Prix des médicaments innovants : en avons nous vraiment pour notre argent ?

Qu’on le veuille ou non, il n’est plus possible de raisonner en médecine sur les nouveaux traitements sans s’intéresser à la dimension économique de l’innovation. Des produits de plus en plus chers arrivent sur le marché. La question est de savoir si ces coûts élevés se justifient, autrement dit si la société en a pour son argent.

C’est une maladie génétique très rare, une maladie orpheline et elle touche une naissance sur un million. Cette maladie, le déficit en lipoprotéine lipase est causée par l’impossibilité pour l’organisme de produire une enzyme capable de dégrader certains lipides circulant dans le sang, les triglycérides.

Cette accumulation de triglycérides a des conséquences extrêmement sévères, notamment la survenue de pancréatites aigues, affections particulièrement douloureuses et qui peuvent avoir de graves conséquences et, parfois, une issue mortelle.

La bonne nouvelle, très bonne même, est l’arrivée de la première thérapie génique autorisée en Europe et aux Etats-Unis pour cette maladie.
Ce traitement est appelé ‘alipogene tiparvovec’ ou Glybera. Il s’agit d’une thérapie génique donc, une technique de traitement qui consiste à utiliser un virus inoffensif pour l’être humain, de lui insérer une ‘charge utile’ sous la forme d’une copie normale du gène de la lipase. Injecté dans l’organisme le virus va déposer dans les cellules son précieux chargement qui va venir remplacer la copie défectueuse du gène.

Mise au point par la société de biotechnologie néerlandaise UniQure, ce traitement concerne environ 200 personnes en Europe. Chaque patient potentiel recevra 19 injections.

Coût total du traitement : Sept cent quatre-vingt mille euros ! Oui 780000 euros.

L’argument du fabricant ? Bien sûr des coûts de recherche et développement, ce qu’on nomme R&D, Autre argument moins classique, la maladie est rare nous l’avons dit, environ 200 malades pour l’Europe. Mais surtout au lieu d’un traitement à vie, la thérapie génique guérit définitivement le déficit en lipoprotéine lipase au bout des 19 injections.

Dans un entretien au Financial Times du 6 avril 2015, le directeur général d’UniQure, Jörn Altag reconnait que le prix semble, à première vue ‘énorme’. Mais ajoute t-il :’ Si vous comparez ce traitement avec ce que coute un traitement donné à vie le prix est très raisonnable, on pourrait même dire qu’il est bas’.

Le 6 avril 2015 le géant pharmaceutique Bristol-Myers a annoncé qu’il allait acquérir 10 % du capital d’UniQure

Les thérapies géniques prêtes à arriver sur le marché sont de plus en plus nombreuses et il va falloir à un moment ou un autre se poser la question du coût pour la société.

Tout nouveau tout cher

Une question qui se pose déjà avec une autre forme avec les médicaments antiviraux utilisés dans le traitement de l’hépatite C. Le sosfobuvir (Sovaldi) dont le prix a été revu à la baisse était à l’origine de 700 euros le comprimé pour un traitement de 3 mois. L’argument principal était celui de la guérison dans plus de 90 % des cas.

Prenons tout d’abord l’exemple américain. Entre 2009 et 2013, la FDA a homologué 51 nouveaux traitements contre le cancer dans 63 indications au total.

Vingt et une de ces molécules agissent selon un mécanisme d’action nouveau et 31 sont une nouvelle dorme de produits déjà existants. Mais, dans les deux cas, on constate qu’une année de traitement dépasse systématiquement les 100000 dollars, c’est-à-dire environ 93000 euros au cours du 8 avril 2015.

En y regardant de plus près, on voit que certaines nouveautés ont eu le feu vert car elles prolongeaient la survie globale, d’autres ralentissaient la progression de la maladie, d’autres encore faisaient diminuer la taille des tumeurs.

Des critères divers donc mais un point commun : le prix élevé.
Prenons par exemple le regorafenib ou Stivarga donné dans le cancer du colon métastatique.
Une année de traitement vaut aux USA 141372 dollars (130000 euros environ). Quand on regarde les critères des essais cliniques qui ont été retenus pour l’autorisation de commercialisation on constate deux choses par rapport au placebo auquel il était comparé :

Pour un patient sur deux la maladie n’a pas progressé pendant 2 mois contre 1,7 mois avec le sorafenib

50 % des patients étaient en vie 6,4 mois après le début du traitement contre 5 mois pour ceux sous sorafenib. Environ 45 jours de différence.

Notons que le traitement en France revient à  2553,37 euros par mois, ce qui en valeur annuelle représente 30645 euros , somme prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

le prix de la survie

Inéluctablement va se poser la question du ‘jusqu’où’. Combien de molécules et traitements innovants tarifés à des sommes de plus en plus élevées nos systèmes de protection sociale vont-ils pouvoir prendre en charge ?

Et surtout, en payant cher, en aurons nous, en tant que société, vraiment pour notre argent ?

Parler d’argent quand on parle de santé suscite des réactions de rejet ou des crises d’urticaire chez certains, aussi bien à droite qu’à gauche de l’échiquier politique. Mais peut-on faire autrement désormais ?

Ce sont les Anglais qui ont tiré les premiers, avec la mise en place du NICE, l’Institut National pour l’Excellence Clinique. National Institute for Health and Care Excellence)

Cet organisme a développé la pratique des études dites ‘coût- efficacité’. Ces études utilisent un concept appelé QALY (Quality Adjusted Life Year).
Ce concept tient compte à la fois de la qualité et de la quantité de vie apportées par une intervention sur la santé, comme la mise en place d’un nouveau traitement par exemple.

Le QALY est calculé en estimant l’espérance de vie restante d’un patient recevant un traitement particulier, chaque année se voyant attribuer une pondération en fonction de la qualité de vie
L’échelle de mesure de la qualité de vie va de 1, pleine santé, à 0 pour la mort. Mais certains états considérés pires que la mort peuvent se voir attribuer une valeur négative !

Ce système n’est pas parfait, il a un certain nombre de limitations, mais il permet de faire des comparaisons entre divers groupes et de mesurer l’influence d’une nouvelle action autrement que par une simple valeur monétaire.

Le NICE a fixé une sorte de limite qui fait que l’éventuelle amélioration apportée par un médicament ne doit pas excéder un coût de 20000£ c’est-à-dire 41000 euros (cours du 10/04/2015).

Lire le commentaire extrêmement détaillé de François Maigtnen sur les méthodes d’évaluation du NICE

Les laboratoires pharmaceutiques qui présentent leurs demandes devant le NICE ont souvent de mauvaises surprises quand l’Agence estime que le coût dépasse et de loin la limite fixée.

Mais cette rigueur a un gros intérêt : certains laboratoires passent sous les fourches caudines du NICE en abaissant le prix demandé. Certains autres ont proposé de rembourser les traitements qui n’attendraient pas le taux de succès annoncé.

Cette approche britannique, Ecosse non incluse, a été critiquée pour des raisons opposées ! Des parlementaires reprochent au NICE de ne pas être assez généreux et les responsables du NHS, le système d’assurance- maladie anglais le trouve trop ‘gentil’ et estime devoir payer des fortunes pour des médicaments nouveaux.

Il n’empêche que ce système est en train de faire des petits un peu partout car on s’est aperçu depuis longtemps que les résultats obtenus lors des essais cliniques précédant la mise sur le marché d’un médicament ne se retrouvaient pas obligatoirement dans la vraie vie.

Cela concerne notamment la qualité de vie.

L’AMM et le remboursement

Jusque là un médicament obtenait son AMM, autorisation de mise sur le marché, et demandait ensuite un prix auprès des autorités compétentes, en France le Comité Economique des Produits de Santé, CEPS, après avis de la Haute Autorité de Santé.

La tendance européenne et américaine va être de dissocier l’automaticité de ces mécanismes.
Ce qu’un responsable du NCI, l’institut américain du cancer, signifiait ainsi aux labos il y a deux ans dans une réunion tenue à Chicago lors du congrès de cancérologie : ‘Votre problème ne sera plus d’obtenir l’AMM mais le remboursement’.

On pourrait donc s’orienter vers un prix provisoire qui, après deux ans et une série d’études en ‘vie réelle’ pourrait conduire à une révision du prix à la baisse si les résultats des essais cliniques ne se trouvent pas confortés.

D’autres stratégies voient le jour comme celle publiée récemment dans la revue américaine Health Affairs.
La méthode évoquée est dénommée Quality Adjusted Cost of Care qui combine les gains en survie et la valeur de cette survie

Schématiquement résumée la méthode pourrait se présenter comme ‘En tant que société, en avons-nous pour notre argent quand nous finançons des nouveaux traitements ?’.

Prenons l’exemple du traitement de l’infection par le virus VIH
L’arrivée de nouvelles molécules à partir de la seconde partie des années 90 a littéralement fait exploser les coûts, les traitements dépassaient alors les 10000 euros par an.

Mais ces traitements ont fait chuter la mortalité de 80 % dans nos pays. Ainsi de savants calculs ont montré que la valeur de ces gains en longévité a été 9 fois supérieure aux dépenses générées par ces nouvelles molécules comme le démontrait une étude dès 2006 de Philipson et al.

Dans l’article de Health Affairs, les auteurs s’intéressent au cancer colorectal.
Entre 1998 et 2005 aux Etats-Unis, le coût du traitement a augmenté de pratiquement 35000 dollars.
En 1991 la médiane de survie globale des patients les plus atteints était de 12,5 mois. En 2004 cette médiane est quasiment passée à deux ans. exactement 23,2 mois.

L’arrivée de nouveaux traitements par rapport au traitement de référence a augmenté les coûts de 35000 dollars.
L’amélioration de la santé de chaque patient a té estimée à 0,33115 QALY. Rappelons qu’une année en pleine santé est de 1 QALY, estimée à 100000 dollars par les auteurs.

On a donc une valeur de survie estimée à 33115 dollars.

On arrive donc à une valeur de Quality Adjusted Cost of Care de :
Coût supplémentaire – valeur de la survie gagnée soit 35000-33115 = 1885 dollars.

Les nouveaux traitements ont donc conduit à un doublement de la survie globale pour un coût supplémentaire de moins de 2000 dollars, ce qui est tout à fait acceptable.

Mais ce genre de calcul n’aboutirait sans doute pas aux mêmes résultats avec tous les médicaments qualifiés de produits ‘innovants’ et qui ne le sont peut-être pas tant que cela.

C’est pourquoi il parait aujourd’hui inévitable d’incorporer des données sur la qualité de vie et sur les gains que génère l’allongement de la vie pour obtenir des modèles permettant d’évaluer autrement l’efficacité et l’intérêt d’un médicament.

Car les nouvelles spécialités arrivant sur le marché sont de plus en plus souvent issues de biotechnologies et réservées à des affections touchant un petit nombre de patients.
L’une des plus importantes innovations, par exemple, dans le cancer du poumon est l’arrivée du crizotinib, Ce médicament est destiné aux patients porteurs d’une mutation génétique dite ALK+.
Or cette mutation ne concerne que 4% des patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules.

On comprend alors qu’il y a une tendance pour les firmes à vouloir des prix élevés pour rentabiliser un marché très étroit.

On peut donc céder à leurs demandes, mais on peut aussi se donner les moyens de voir si l’argent consacré à ces traitements est bien employé.
Les ressources n’étant pas extensibles à l’infini, perdre de l’argent dans un traitement pas aussi efficace ou aussi bien toléré que prévu c’est se priver de ressources pour d’autres innovations vraiment plus intéressantes pour la société et surtout et avant tout les patients.

Références des études :

Sham Mailankody. Vinay Prasad
Five years of cancer drug approvals :Innovation efficacy and costs.
Jama Oncology. Published online 2April 2015. doi:10.1001/jamaoncol.20150373

Darius Lakdawalla et al.
Quality-Adjusted Cost Of Care: A Meaningful Way To Measure Growth In Innovation
Cost Versus The Value Of Health Gains
Health Affairs, 34, no.4 (2015):555-561 doi: 10.1377/hlthaff.2014.0639
Philipson TJ, Jena AB.
Who benefits from new medical technologies?
Estimates of consumer and producer surpluses for HIV/AIDS drugs. Forum
Health Econ Policy. 2006;9(2): article

Andrew Ward
High price of gene therapydrug adds to costs debate
Financial Times 06/04/2015
On peut lire ICI une analyse sur l’utilisation des QALYs faite par l’économiste Claude Le Pen 

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