Cancer : les patients préfèrent parier sur l’espoir, même si cet espoir est faible.

Quand on est malade, atteint d’un cancer par exemple, on est prêt à accepter une prise de risque bien plus importante face à l’efficacité supposée de certains traitements. C’est ce que montre une étude récemment publiée dans la revue ‘Health Affairs‘.

Quelqu’un vous propose l’alternative suivante : un billet de cent euros immédiatement  ou un ‘pile ou face’ où le tirage ‘pile’ vous rapportera 200 euros et le ‘face’ rien.
Dans chacun des cas, il y a cent euros à gagner, mais l’un est un ‘pari sûr’ et l’autre ‘un pari d’espoir’.

Il y a fort à parier que dans une situation normale, la majorité des personnes interrogées choisirait le billet de cent euros, suivant en cela le vieil adage ‘un tiens vaut mieux que deux tu l’auras’

Changeons maintenant de contexte. Une alternative est proposée à des patients atteints de formes avancées de cancer. On leur propose un traitement dont on sait qu’il apporte dix-huit mois de vie supplémentaires. Mais l’autre branche c’est un traitement nouveau qui peut offrir le double, c’est-à-dire trois ans de vie en plus, ou alors rien, zéro mois.

Des chercheurs américains  ont considéré deux formes avancées de cancer : le mélanome métastatique et le cancer du sein métastatique.

Premier exemple donc le mélanome métastatique. Depuis quelques mois un nouveau produit, un anticorps monoclonal appelé Ipilimumab (Yervoy)  est utilisé chez les patients atteints de formes métastatiques non opérables.

Par rapport aux traitements actuels, ce produit a été le premier à démontrer un allongement de la vie des patients, ce qu’on nomme en cancérologie la survie globale.

Lors de l’essai clinique de phase III, la moitié des patients a vu son existence prolongée  d’au moins trois mois et demi. Vingt pour cent d’entre eux étaient toujours vivants après 44 mois, ce qui est impressionnant vu l’agressivité de ces formes métastatiques.
En résumé : une ‘chance’ sur deux de vivre au moins 3,5 mois supplémentaires et une ‘chance’ sur 5 d’être vivant 44 mois plus tard.

L’autre exemple a concerné l’utilisation d’une combinaison thérapeutique incluant la capecitabine (Xeloda) et l’ixabepilone (Ixempra) dans le cancer du sein métastatique.
La médiane de survie retenue dans l’essai  réglementaire était de 12,9 mois et la survie à 48 mois concernait 10 % des patientes.

Cent cinquante patients traités pour cancer ont été interrogés. 47 avaient un cancer du sein, 20 un mélanome, les autres avaient des tumeurs solides, c’est-à-dire des cancers autres que des leucémies et autres maladies du sang. Ils ont été répartis dans l’un ou l’autre groupe.

Le scénario était le suivant : il fallait choisir, de façon théorique bien sûr, entre deux branches :

Une branche contenait les informations tirées des essais cliniques.  Les patients recevaient une information complète, notamment sur la survie en fonction du temps. L’autre branche, modèle théorique, comportait la même survie moyenne que la branche précédente, c’est-à-dire 18 mois pour le sein métastatique et 24 mois pour le mélanome.
Mais dans la branche théorique, la mortalité était annoncée à 100 % au terme de la période.
Il était demandé à chaque patient de choisir une des deux branches.

Pour le cancer su sein, par exemple, le choix était ainsi proposé :

Il y a 2 traitements : A et B avec les mêmes effets secondaires et le même coût.
Avec le traitement A tous les patients vivent 18 mois, ni plus ni moins.

Avec le traitement B : la moitié des patients vit 13 mois ou moins.
40 % vivent de 13 à 48 mois
10 % vivront 48 mois et plus.

Le patient devait alors dire si son choix se portait sur A, B, ou indifféremment sur l’une ou l’autre.

Chaque participant a reçu, en outre une ‘carte de paiement’. Il y avait sur cette carte différentes valeurs monétaires et le patient et ses proches devaient indiquer la somme maximale qu’ils étaient prêts à investir dans la thérapeutique de leur choix.

Les résultats de l’enquête sont bien loin de la proposition du début  avec nos 100 €. Là plus de ‘un tiens vaut mieux que deux tu l’auras’.

77 % des patients ont choisi la thérapeutique ‘pari sur l’espoir’ au détriment de la thérapeutique ‘pari sûr’

Quand on regarde le détail pour le traitement du mélanome, 20 % de survie à 4 ans, c’est un choix fait à 71 % et pour le cancer du sein, 10 % de survie à 4 ans, ce sont 83 % des patientes qui ont choisi le pari risqué.

Combien les patients accepteraient-ils de payer pour un tel traitement aux résultats ‘risqués’. Environ 54300 dollars, soit environ 42000 euros (1 € = 1,3 US$)
Mais un quart des patientes étaient prêtes à dépenser quatre-vingt dix mille dollars (69000 €) pour tenter le traitement assurant une survie à 4 ans pour 10 % seulement des patientes.

Autre résultat intéressant : les patients les plus aisés étaient prêts à mettre dix fois plus d’argent que les moins aisés pour s’offrir le traitement ‘risqué’.. mais le niveau de revenus n’avait aucune influence sur le fait de choisir le traitement le plus risqué.

Il est bien difficile de tirer des conclusions de ce travail. Il montre cependant une tendance chez les patients à choisir préférentiellement un traitement pour lequel le gain en survie est important, même si la proportion de patients qui en bénéficie est faible.

Cette étude montre aussi que l’évaluation des thérapeutiques au plan économique, doit, sans doute, trouver un moyen d’incorporer la composante ‘patient’. Cet ‘investissement’ dans ma dimension ‘espoir’ d’un traitement par le malade est un fait important. On s’aperçoit que pour le cancer du sein, par exemple, la valeur que les patientes serait prête à mettre est bine supérieure au coût réel du traitement.
Ce n’est évidemment pas très simple, d’autant qu’on se trouve dans des situations métastatiques, dans lesquelles la guérison n’est pas envisageable. Des situations où les nouvelles molécules sont proposées par l’industrie pharmaceutique à des coûts de plusieurs dizaines de milliers d’euros par traitement.

Mais cette notion d’espoir, cette survalorisation du traitement par le patient ont peut-être une valeur thérapeutique ?

Beaucoup de questions et un besoin de repenser sans doute nos modèles d’évaluation coût-efficacité pour y inclure ce paramètre ‘humain’ de la fin de vie.

Référence de l’étude :
Darius N Lakdawalla et al.
Assessments Of High-Cost Cancer Therapies How Cancer Patients Value Hope And The Implications For Cost-Effectiveness
Health Affairs, 31, no.4 (2012):676-682
doi: 10.1377/hlthaff.2011.1300

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
Ce contenu a été publié dans Non classé, avec comme mot(s)-clé(s) . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

3 réponses à Cancer : les patients préfèrent parier sur l’espoir, même si cet espoir est faible.

  1. stephane dit :

    Ce qui manque dans la proposition de choix c’est la question des effets secondaires potentiels. Pour l’Ipilimumab par exemple si on présente l’ensemble des effets secondaires potentiels le choix peut changer surtout si on rajoute les surcouts induits par les potentiels effets secondaires. Est ce que ceci a été évalué dans le papier que vous citez?

    • docteurjd dit :

      les modèles étaient théoriques et on présentait aux patients surtout les durées de vie. Il était assumé que les traitements avaient les mêmes effets secondaires et les mêmes coûts. la différence c’est qu’avec le gp100 la mortalité à 24 mois était de 100 % alors qu’avec l’ipilimumab 50 % vivaient moins de 10 mois, 30 % eentre 10 et 54 mois et 20 % au moins 54 mois.
      On ne leur demandait pas un consentement éclairé mais de choisir une alternative avgec 2 traitements garantissant une moyenne de survie à peu près identique.
      Ce n’est donc pas un essai clinique mais un modèle d’évaluation de technologie de santé

  2. Borée dit :

    Merci pour cette intéressante note.

    Il est exact qu’en maladie comme en amour, les modes de raisonnement à froid et à chaud peuvent être très différents.
    Lorsque l’on est pris à la gorge, la rationalité a bien souvent tendance à céder le pas.

    Par ailleurs, les patients, mais aussi les médecins, sont souvent borgnes. Ou, en tout cas, ils manient une balance faussée.
    En effet, un « médicament » est paré de vertus bienfaisantes et, le plus souvent, nous avons largement tendance à en surévaluer les bénéfices et à en minorer les risques. Ce n’est pas qu’une affaire rationnelle puisque ce jugement faussé persiste même lorsque l’on connaît les données exactes.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.