Cancer du sein : le suivi par des infirmières est efficace et rentable

Des infirmières qui suivent des femmes opérées d’un cancer du sein et, en bout de course, le résultat est comparable au suivi fait par des médecins. C’est une réalité, pas chez nous mais en Suède.

On appelle cela un transfert de compétences ou une délégation. C’est la possibilité de confier à des professionnels de santé un acte ou une surveillance habituellement pris en charge par un médecin. Sous la supervision de ce dernier, une infirmière spécialisée ou un technicien hautement qualifié peuvent faire certains gestes qui ont pour avantage de libérer du temps pour le médecin, de coûter moins cher à la société et, surtout, d’améliorer souvent la qualité d’écoute dont bénéficie le patient.

Mais cette façon de faire ne rencontre quasiment aucun écho chez nous, notamment en raison de blocages venant du corps médical, un peu jaloux de ses prérogatives.

Pour apporter de l’eau au moulin de ces délégations de compétences, il est intéressant de regarder l’étude présentée le 18 avril dernier à Berlin, lors du 6ème congrès européen sur le cancer du sein, EBCC 6.

L’étude présentée par Inga-Lill Koinberg, de l’université de Kristianstad en Suède, concernait 264 femmes opérées d’un cancer du sein entre 1991 et 2001. Ces femmes souffraient d’un cancer localisé, sans métastases, classé stade I et II selon la classification de l’UICC (Union internationale contre le cancer).

Ces patientes ont été réparties en deux groupes. Cent trente et une d’entre elles ont été suivies par un médecin spécialiste (groupe PG pour physician group) .Elles voyaient le médecin pour un examen clinique détaillé quatre fois par an les deux premières années après l’intervention et les traitements radiothérapiques, puis deux fois par an jusqu’au terme des cinq ans. Ensuite la visite était annuelle

Elles avaient une mammographie de contrôle annuelle et tous les examens et bilans nécessaires en cas de suspicion de récidive.

Les 133 autres femmes ont été prises en charge par des infirmières spécialisées (groupe NG pour nurse group)
Trois mois après la chirurgie, au cours d’une consultation avec ces infirmières, on leur a expliqué comment surveiller l’apparition de signes pouvant faire suspecter une récidive cancéreuse en examinant le sein, la peau, la cicatrice, en palpant l’aisselle à la recherche d’un ganglion.

Elles avaient une mammographie annuelle les trois premières années et entraient ensuite dans le programme commun de dépistage triennal.

Ces femmes pouvaient téléphoner et voir les infirmières à la demande. Ces professionnelles spécialisées faisaient régulièrement le point avec elles sur leur statut psychosocial et leur donnaient des conseils pour gérer leur santé.

En cas de doute, l’infirmière pouvait référer à tout moment la patiente vers un médecin spécialiste.

Les responsables de l’étude ont pratiqué périodiquement pendant ces cinq ans des tests mesurant l’anxiété et la dépression des deux groupes ainsi que leur satisfaction et leur facilité d’accessibilité aux services médicaux.

SUR, EFFICACE, RENTABLE

Ces tests n’ont montré aucune différence entre les femmes suivies par un médecin et celles suivies par les infirmières spécialisées.

Concernant la sécurité médicale de ces femmes maintenant, aucune différence significative n’a été notée. Il y a eu 3 % de récidives locales en plus dans le groupe suivi par les infirmières (12 contre 8 pour PG) mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif.
Le nombre de métastases découvertes a été le même dans les deux groupes (9) et les décès imputables à toutes les causes possibles identiques également, soit 14 dans chaque groupe.

La seule vraie différence a touché le nombre de consultations moyennes. Ce sont les femmes qui étaient suivies par un médecin qui ont beaucoup plus consulté que celles suivies par les infirmières,

Le nombre moyen de visites en 5 ans a été de 6,9 dans le groupe médecin et de 3,5 seulement dans le groupe infirmière.

Comment interpréter ce nombre moindre de visites alors qu’il n’y avait aucun obstacle pour celles qui le souhaitaient ? Mystère.
Peut-être faut-il y voir le fait que le discours d’une infirmière spécialisée est mieux compris et plus rassurant parce que dit entre femmes. Mais là, je spécule !

Répétons-le, ces femmes avaient des caractéristiques identiques et les scores des tests évaluant leur anxiété ou leur dépression étaient comparables.

Et cette différence a eu un coût, ou plutôt un bénéfice puisque l’évaluation à partir des coûts appliqués en Suède, consultations, examens de laboratoires, radiographies et imagerie spécialisée, indique que pour une patiente suivie ainsi pendant cinq ans, la différence entre les deux groupes se monte à 886 euros.

En Suède, où soixante mille nouveaux cancers du sein sont découverts chaque année, dont la moitié entre dans le cadre de cette étude, ce suivi générerait plus de quatre millions d’euros d’économies.

Les chiffres sont difficilement transposables en France, mais avec quarante mille nouveaux cas de cancer du sein, dont vingt mille à un stade I ou II, on peut extrapoler les économies à près de deux millions d’euros sans aucune perte de chance ou de qualité de vie pour les femmes concernées.

UNE EFFICACITE DEJA DEMONTREE

Dans un tout autre domaine, celui du diabète de type 2, une étude menée à Manchester il y a quelques années, avait montré que les patients pris en charge par des infirmières spécialisées avaient des résultats supérieurs à ceux qui ne voyaient leur diabétologue que deux fois par an. Un cholestérol plus bas, une hémoglobine glyquée, marqueur du bon suivi du traitement, plus basse également et surtout une mortalité moindre.

En France, la Haute autorité de santé, l’HAS est en train de formuler des recommandations pour que notre pays adopte les délégations de compétences.

Vu les difficultés pour accéder aux spécialistes, il est temps de commencer à combler le retard et à ne pas jouer sur la peur et les corporatismes.

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La méthodologie de l’étude avait été déjà publiée il y a quatre ans

REFERENCE :

I.-L. Koinberg et al.

Nurse-led follow-up on demand or by a physician
after breast cancer surgery: a randomised study. European Journal of Oncology Nursing .2004;8(2): 109–117

L’analyse économique a été présentée au congrès EBCC 6 mais n’est pas encore publiée.
Elle m’a aimablement été communiquée par l’auteur.

L’étude sur la prise en charge des patients diabétiques par des infirmières a été publiée par JP New sous la référence suivante :

Specialist nurse-led intervention to treat and control hypertension and hyperlipidemia in diabetes (SPLINT): a randomized controlled trial Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2250-5.

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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