Hôpital : deux ou trois choses à savoir avant de réformer

L’hôpital va être une nouvelle fois l’objet de toutes les attentions. Le rapport du sénateur Gérard Larcher veut, en effet, redessiner les missions des établissements de soins. Une mission pas forcément simple.

Les dépenses liées à l’hôpital représentent aujourd’hui la moitié des dépenses de santé. Il est donc évident que les décideurs, toujours en quête d’économies, ne peuvent qu’être attirés par ce secteur. Pourtant il est difficile de comprimer les budgets plus qu’ils ne le sont déjà. Avec 70 % du budget, les dépenses de personnel sont quasiment impossibles à réduire. La rupture est depuis longtemps dépassée dans maints établissements où les surcharges de travail posent des problèmes de sécurité pour les patients mais pour le personnel également.

Sur la nourriture, environ 2 % des dépenses, on peut difficilement faire mieux, ni d’ailleurs faire pire !
Quant aux achats de matériels et de médicaments, il y a longtemps que l’hôpital s’est mis aux génériques.

On peut retarder certains investissements, mais c’est assez dangereux car le secteur privé a une souplesse d’investissements incomparablement plus efficace que le public. Dans les situations où public et privé sont en concurrence frontale, les hôpitaux risquent de voir leur clientèle aller vers le privé.

Mais il y a un phénomène encore plus grave, c’est le transfert de médecins formés à l’hôpital, qui ont acquis un haut niveau de technicité et qui, lassés de ne pouvoir bénéficier de matériels plus performants, quittent le service public pour rejoindre les rives plus accueillantes et plus lucratives des cliniques.

On comprend donc que la tentation est grande de faire des économies d’échelle en regroupant les moyens, en évitant les doublons et en mettant un terme à des activités considérées comme non rentables, un terme qui heurte toujours quand on est amené à évoquer la santé des êtres humains.

Il est vrai qu’il y a du grain à moudre ! Certains services vivotent et cette faible activité n’est pas sans risques. C’est le cas, en particulier, de certains gestes techniques ou de certaines prises en charge de traitements. On estime qu’en deçà d’un certain nombre d’opérations par an, par exemple, un chirurgien n’est pas assez performant.

Afin de ne fâcher personne, je prendrai un exemple américain : si on veut se faire faire un pontage coronarien, il faut aller dans un service de chirurgie cardiaque qui fait au moins deux cents opérations de ce type par an, sinon les principales mutuelles ne couvrent pas les frais.

En France, à peine 40 % des hôpitaux opèrent plus de vingt cancers du sein par an, et 93 % opèrent moins de dix cancers de l’œsophage.

Il y a donc certainement des réajustements à faire pour le bien des patients et pour donner les meilleures chances à chacune et à chacun.

Mais à côté de ces exemples évidents, il y a aussi des cas où on peut s’interroger sur le bien-fondé de certaines données comptables.

Prenons l’exemple des maternités, dont on estime qu’en dessous de 300 accouchements par an, elles doivent disparaître. J’ai le souvenir d’un hôpital dont la maternité ne faisait pas les 300 accouchements par an, mais 270 environ. Mais ces 270 accouchements représentaient plus de 90 % des accouchements annuels du bassin de population desservi par l’hôpital.

Las, on ferma la maternité, priant les femmes de rejoindre un autre établissement situé à 20 kilomètres et qui faisait 450 accouchements annuels.

Mais la réunion des deux maternités n’a jamais atteint le total combiné de 720 naissances. Pire, on en est aujourd’hui à zéro puisque la maternité a fermé !

Pourquoi. D’abord parce que si la petite maternité savait attirer les futures mères, la maternité aux 450 naissances faisait à peine 60 % des accouchements potentiels de sa zone de desserte.
Plus grosse, mais moins attractive.

Deuxième raison, les deux villes étaient séparées par une forêt, une voie ferrée, une autoroute et la Loire. On avait bien prévu la fusion, mais pas de moyens de transport en commun entre les deux villes, sauf à passer par le chef-lieu, soit un périple de plus de cinquante kilomètres.

Enfin, sociologiquement, les deux villes n’avaient aucun point commun. La petite maternité était située dans une commune plutôt ouvrière, un ancien haut lieu de la tannerie, où, dès la fin du XIXème siècle, les ouvriers tanneurs avaient eu l’idée d’une « baignoire mutualiste » qui passait de foyer en foyer pour que les gens puissent se laver.

L’autre cité, abritant l’un des plus beaux châteaux du Val de Loire, était une cité plutôt bourgeoise dont le regard était tourné en aval du fleuve vers la grande ville.

Cela peut paraître anecdotique, voire absurde, mais négliger la dimension d’aménagement du territoire et la dimension sociologique c’est conduire les tentatives de regroupement à l’échec.

Certains disent que les gens acceptent de faire cinquante kilomètres pour aller dans une grande surface, mais qu’ils ne veulent pas en faire vingt pour être mieux soignés. Ce n’est pas faux. A ceci près qu’on fait les courses en famille mais que si c’est l’un des membres du couple qui est hospitalisé et que l’autre ne conduit pas ou ne conduit plus, l’éloignement devient un drame.

Il y a aussi des raisons qui semblent presque surréalistes, mais qui ne doivent pas être négligées. Il y a quelques années, le directeur d’une Agence régionale d’hospitalisation me proposa de venir suivre les réunions qui allaient déboucher sur le Schéma régional d’organisation des secours et des soins, le SROS.

Ce SROS devait être établi de sorte qu’aucune commune ne fût à plus de trente minutes de portée d’un service d’urgences.

La région avait été en partie occupée par les Anglais, il y a plus de sept cents ans. Et bien, il y avait toujours une frontière invisible mais bien présente dans les esprits. Les habitants de telle commune, pourtant à proximité de l’hôpital de X, préféraient faire du chemin en plus pour aller se faire soigner à Y, car aller à X c’était franchir une rivière qui marquait le « territoire de l’Anglois ».

Je ne voulais pas le croire, mais des élus locaux m’avaient confirmé ces réticences !

Beaucoup de choses très importantes et très concrètes ont été et seront dites sur le projet de redistribution des implantations hospitalières.

Je voulais juste y ajouter ce que certains estimeront être une vue par le petit bout de la lorgnette.

Mais ce sont ces petits détails et une fusion ratée qui coûtèrent son siège de député à Bernard Debré alors qu’en 1997, il était député-maire d’Amboise.

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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6 réponses à Hôpital : deux ou trois choses à savoir avant de réformer

  1. FGN dit :

    re à tous
    je précise bien que c’est au niveau de l’administration ma remarque et non au personnel soignant(Tous, du haut jusqu’en bas) dont l’humanité, la gentilesse, la présence et bien la compétence et le professionnalisme sont admirable
    FGN

  2. JD Flaysakier dit :

    REPONSE : Ce que vous rapportez est typique de ce retard des hôpitaux à adopter une démarche dite « qualité ». Le principe est d’améliorer la relation client-fournisseur en réduisant les erreurs et les défauts. mais ,à cause d’une attitude souvent timorée et d’un conformisme lours, il y a des réticences à se pencher sur ce qui pèche dans ce domaine du service. A partir du moment où les soins sont délivrés correctement, on pense pouvoir s’exonérer du reste, notamment et vous pardonnerez le terme , du « service après-vente ». Cela, le privé l’a compris pour des raisons évidentes. Il faudrait donc que le service public s’y mette également.

  3. FGN dit :

    Bonsoir
    Il faudrait peut-être aussi faire évoluer vers le XXI° siècle les administrations et les rédacteurs de conseils aux patients.
    exemple d’u document remis à un patient en traitement de chimio d’un grand hopital parisien..
    ..//… que faire en cas de problème?
    En cas d’urgence, vous présenter directement aux urgences de l’hopital (il n’y a pas de structure d’urgenvce dans le service) sic;
    Bien signaler que vous êtes suivi dans le service ( vous êtes alors prioritaire pour être hospitalisé dans le service, s’il y a lieu, dès qu’un lit est disponible) resic.. …/// tout le texte est véridique y compris les (… )
    Je précise cependant que les soins et l’accueil sont excellents rien à redire..
    FGN

  4. JD Flaysakier dit :

    REPONSE : Tout d’abord bienvenue et heureux que le hasard vous ait mis sur le chemin de ce blog ! Il est évident que l’hôpital ne joue pas à armes égales avec le privé. Les normes de personnels, les obligations de formations des divers professionnels e santé ( il suffit d’entrer dans un bloc opératoire et de compter les gens), la lourdeur des démarches en font un monstre dur à manoeuvrer. Si on ajoute à cela les enjeux politiques liés à des établissements souvent parmi les premiers employeurs d’une commune, on se dit que faire bouger les choses sera difficile.

  5. clémentine dit :

    re bonsoir,
    J’ai lu votre article. Il vaudrait mieux s’attaquer aux cliniques s’il faut s’attaquer à des institutions et faire un effort pour les hôpitaux, car les hôpitaux, ouvrent leur porte à tout le monde sans aucune discrimination. Il faudrait quand même former les personnels à un peu de psychologie pratique parfois, mais ce n’est pas l’essentiel. Grand débat.
    Bonne soirée
    clémentine

  6. clementine S dit :

    Bonjour,
    J’ai découvert votre blog par hasard si le hasard existe.
    Très intéressant votre blog. Je le mets dans mes favoris. Je le lirai plus en détails un peu plus tard.
    Je vous souhaite une bonne soiré
    Clémentine S.

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