ASCO18: Dans 70% des cas de cancers du sein localisés on ne doit pas faire de chimiothérapie.

Le chiffre est impressionnant : 70 % des femmes ayant un cancer du sein localisé, hormonodépendant et sans envahissement des ganglions n’ont pas besoin de chimiothérapie. Actuellement la réalité est tout autre. Mais cela devrait changer après cette conférence ASCO sur le cancer qui se tient jusqu’au 5 juin 2018 à Chicago.

Quand on découvre un cancer du sein chez une femme, dans un cas sur deux la tumeur est de petite taille, inférieure à 2 cm, localisée au sein. Elle n’a pas envahi les ganglions lymphatiques de l’aisselle et la tumeur est hormonodépendante, c’est-à-dire sous influence des œstrogènes et parfois également de la progestérone.

Ces femmes vont être opérées, certaines auront de la radiothérapie et jusqu’à une époque récente, la plupart avaient droit à une chimiothérapie suivie de la prise d’une hormonothérapie, un comprimé quotidien pendant 5 ans.

La chimiothérapie est un traitement efficace mais difficile, voire très difficile, à supporter. Les effets secondaires sont redoutés par les patientes, de la chute des cheveux aux nausées et vomissements, en passant par certains troubles neurologiques.

Le but de la chimiothérapie c’est d’éviter la récidive. Prévoir le risque de récidive n’était pas facile, même si certains critères pouvaient y aider.

Les progrès de la biologie moléculaire ces dernières années ont changé les choses avec la mise au point de ce qu’on appelle les « signatures génomiques ». Il s’agit d’un panel de gènes dont l’expression mesurée dans la tumeur donnera un score de récidive, une probabilité donc.

Il en existe quatre sur le marché.

L’étude présentée à Chicago a été faite avec le test Oncotype Dx qui inclut 21 gènes.

Quand on fait le test, la réponse revient sous la forme de trois zones :

Avec un score de 1 à10 on a un risque de récidive minimal et la chimiothérapie est inutile

Au-delà de 25, la chimiothérapie est nécessaire.

Dans la zone 11-25, c’est l’incertitude et le choix de faire ou ne pas faire une chimiothérapie dépend de plusieurs facteurs pas tous rationnels.

C’est à cette « zone grise » que s’est intéressée l’étude présentée aujourd’hui. Sur les 10273 femmes enrôlées depuis des années dans Tailloir, 6711 étaient dans la zone 11-25.

 

On les a donc partagées en deux groupes, l’un recevant une hormonothérapie uniquement, l’autre chimio et hormonothérapie.

L’objectif était de mesurer la survie sans progression, c’est-à-dire le tem+ps sans récidive ou métastase ou encore apparition d’un second cancer ou le décès.

Au bout de sept ans et demi l’objectif a été atteint : le groupe sous hormonothérapie n’avait pas plus de risque que celui qui avait la combinaison classique.

A neuf ans 83,3% du groupe hormone et 84,3% du groupe combiné n’avaient eu aucun événement.

93,9 % des femmes sous hormonothérapie étaient toujours en vie contre 93,8 % pour le second groupe.

 

Cela veut donc dire que dans cette zone « grise » la chimiothérapie peut être le plus souvent évitée

Au total, pour ces cancers localisés, hormonodépendants, HER2 négatifs et sans atteinte ganglionnaire ce sont 70 % des patientes qui peuvent être traitées par chirurgie et hormonothérapie et ne pas avoir recours à la chimiothérapie.

Cela concerne :

Les femmes de plus de 50 ans avec un score de 0 à 25, soit 85 % des femmes de ce groupe d’âge

Les femmes de moins de 50 ans avec un score de récidive de 0 à 15, soit 40 % des femmes de cette classe d’âge.

 

En revanche l’étude a montré que chez les femmes de 50 ans et moins dont le score allait de 16 à 25, la chimiothérapie était nécessaire.

 

Ces résultats nécessitent quelques précisions. Ils ont été obtenus avec un test et les résultats ne sont évidemment pas transposables aux autres signatures génomiques.

 

Il y a déjà des cas où, en fonction de la taille de la tumeur notamment, on sait qu’on ne fera pas de chimiothérapie ou qu’au contraire on la fera systématiquement.

Il faut donc préciser quelles sont les femmes auxquelles ces tests d’adressent.

Or, en France, cette évaluation n’a jamais été faite, l’accès aux tests ayant été freinée très longtemps.

Ces tests assez chers, 3000 euros environ, ne sont toujours pas inscrits au remboursement mais sont pris en charge dans le cadre d’une enveloppe destinée à financer l’innovation. Et les sommes disponibles ne correspondent pas aux besoins réels.

Le risque c’est de voir la demande partir dans tous les sens, voir des femmes payer le test de leur poche, assister à des opérations « commerciales » du genre « venez chez nous, le test est gratuit ».

Dans un désordre ainsi désorganisé, on n’aura toujours pas une évaluation solide de la population à laquelle cette signature génomique sera utile.

On peut signaler au passage que le test est certes cher, mais que la chimiothérapie coûte directement et indirectement trois à quatre fois plus cher. Produits, hôpital de jour, médicaments de support, arrêts de travail peuvent dépasser les 10000 euros.

 

Au total un chiffre semble important à retenir : dans 35 % des cancers du sein, on ne devrait pas recourir à la chimiothérapie. Et c’est loin d’être le cas.

À propos de docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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