Truvada : une prévention utile dans certains cas mais qui n’est pas une panacée.

La mise à disposition du Truvada au début de l’année 2016 est saluée par beaucoup d’associations et même par l’ANRS. Si cette mise à disposition peut représenter un progrès, elle n’en pose pas moins un certain nombre de questions sans doute politiquement incorrectes à évoquer.

Commençons par le commencement et regardons ce qu’est le Truvada®. C’est en fait une association de deux molécules, l’emtricitabine (E) et le fumarate de tenofovir(T).
Ces deux molécules jouent un rôle précis : empêcher la traduction du patrimoine génétique du virus qui est sous forme d’ARN en ADN. C’est une enzyme, la transcriptase inverse ou reverse transcriptase (RT) qui joue le rôle de l’interprète.
Cette traduction permettrait l’intégration du message génétique du virus dans l’ADEDN cellulaire et la réplication à des centaines de milliers d’exemplaires du virus.

Ces deux molécules sont donc ce qu’on appelle des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.

Seul ou associé à d’autres médicaments, le Truvada est utilisé pour traiter les personnes séropositives au virus VIH
Comme tout médicament, il a des effets secondaires plus ou moins marqués, les plus sévères touchant la fonction rénale.

Depuis plusieurs années, des tentatives de prévention reposant sur le tenofovir seul ou associé à l’emtricitabine.
Ce produit a été testé en Afrique dans des gels ou des anneaux vaginaux destinés aux femmes africaines à haut risque d’infection, notamment celles qui avaient une activité de prostitution.

Le Truvada a également é »té testé sur des couples africains hétérosexuels dans lesquels le mari était séropositif. La diminution du risque de contamination pour l’épouse a été d’environ 39 %.
Mais la demande la plus pressante d’utilisation du Truvada à titre préventif est venue des communautés gays nord-américaines, notamment dans les milieux où la prise de risque était importante et où s’exprimait une « lassitude » vis-à-vis du préservatif.

C’est de là qu’est né le concept de PrEP ou PreExposure Prophylaxis, c’est-à-dire mettre en place une prophylaxie dans le cas de rapports potentiellement contaminants.

Les premières études menées aux USA, et en particulier l’étude IPrex ont donné des résultats mitigés, avec une observance plutôt mauvaise de la prise du médicament.

Globalement la réduction du risque de contamination s’est élevée à 44 %. Même si certains ont salué ce résultat comme un grand succès on peut se demander si réduire le risque de moins de la moitié est vraiment si bien que cela.
Le préservatif fait beaucoup mieux, près de 100 %. Et il faut rappeler qu’à ce jour on ne dispose d’aucun traitement pour guérir l’infection à VIH, même si, grâce aux combinaisons thérapeutiques, les choses ont considérablement évolué avec une diminution drastique de la mortalité.

Depuis IPrex, d’autres études ont été menées comme PROUD en Angleterre et IPERGAY en France.
J’ai rapporté sur ce blog la première présentation d’IPERGAY en février 2015 lors de la conférence CROI à Seattle.

Ces deux études ont montré des résultats bien supérieurs à ceux d’IPrex, les taux de réduction de risque de contamination se situant aux alentours de 90 %.

L’étude française s’est quelque peu différenciée de l’étude américaine par le fait que contrairement aux USA où la règle est la prise quotidienne de Truvada, les participants d’IPERGAY devaient prendre deux comprimés dans les 2 à 24 heures précédant un rapport, puis un comprimé 24h et 48h après le rapport, soit 4 comprimés.

De fait, les diverses analyses ont montré que quelles que soient les études, les participants utilisaient le Truvada 4 jours sur 7.

Que peut-on en conclure ? D’abord que le Truvada a joué son rôle chez des personnes ayant des rapports sexuels anaux sans aucune protection et avec des partenaires multiples.

Il est donc concevable de penser que pour toutes les personnes engagées dans des conduites sexuelles à haut risque de contamination par le VIH, l’utilisation du Truvada peut se concevoir s’il existe un refus d’utiliser le préservatif.

Mais cela suppose une certaine observance. Les résultats d’essais cliniques doivent toujours être considérés avec prudence car ils ne reflètent jamais la vraie vie. Dans les essais, les personnes enrôlées sont suivies, conseillées, surveillées.

Qu’en sera-t-il de la vraie vie ? Une étude récente apporte des éléments de réponse. Publiée le 16 novembre 2015 dans la revue « JAMA Internal Medicine », elle a consisté à suivre des utilisateurs de Truvada à San Francisco, Miami et Washington DC.

On s’aperçoit, à la lecture des résultats que le taux de protection apparait quand le médicament est utilisé au moins quatre jours par semaine. Les deux cas de contamination par le VIH sont survenus chez des personnes ayant pris le produit moins de 2 jours par semaine.

Elément rassurant donc.

Mais il y a aussi des chiffres moins optimistes qu’on retrouve dans toutes les études et dans les rapports récents du Centre de Contrôle des Maladies d’Atlanta, le CDC.

On constate en effet une augmentation considérable des infections sexuellement transmissibles, ou IST, dans ces populations, avec une mention particulière pour la syphilis.

En 2014, aux Etats –Unis, près de 90 % des cas de syphilis masculins étaient rencontrés chez des gays ayant des rapports non protégés.

Dans l’étude française IPERGAY, on a relevé dans un des groupes de l’étude 9 % d’IST acquises pendant l’essai.

Outre la syphilis, chlamydiae, gonocoques sont à l’origine d’IST de plus en plus fréquentes.
Comme le HPV, papillomavirus, dont on sait qu’il est impliqué dans la genèse d’un cancer rare, le cancer de l’anus, mais qui est également en pleine augmentation.
D’ailleurs, aux Etats-Unis, le vaccin anti HPV est fortement recommandé aux hommes ayant des rapports homosexuels

Il faudra donc assurer un « service après-vente » quand on distribuera le Truvada en France si on veut éviter de voir resurgir des IST dont certaines peuvent avoir des conséquences sur la fertilité, comme les infections à Chlamydiae chez des jeunes femmes ayant des partenaires bisexuels

Il faudra aussi surveiller la fonction rénale des utilisateurs car, rappelons le, le Truvada est un médicament non dénué d’effets secondaires.

Et il faudra également définir précisément quelles sont les personnes qui peuvent bénéficier du Truvada et ne pas en faire un produit miracle et magique.

Il serait en effet dramatique que la prévention par l’usage du préservatif recule et que ces capotes ne servent plus qu’à être remplies d’eau pour en faire des ballons.

Le préservatif reste le meilleur moyen de prévention contre le virus VIH et les infections sexuellement transmissibles, avec un taux de succès proche de 100 %

Et un coût minime. Le Truvada représente, lui, une dépense de 500,88 euros par mois actuellement.

Et que ce soit l’utilisateur ou la collectivité qui paie, c’est toujours 500 euros, soit 17 euros le comprimé.

Un comprimé de Truvada représente le prix de vingt préservatifs !

Références des études :

VIH/SIDA CROI 2015: prévenir la contamination des gays à haut risque, les réponses de l’étude Ipergay. Les questions aussi
Sur docteurjd.com

L’étude IPERGAY sera publiée le 1er décembre 2015 sur NEJM.org
JM Molina et al.
On-demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV1 Infection

L’étude IPrex

Robert M Grant et al
Preexposure Chemoprophylaxis for HIV
Prevention in Men Who Have Sex with Men
(10.1056/NEJMoa1011205)
published on November 23, 2010, at
NEJM.org.

L’étude en vie réelle
Albert Y Liu et al.
Preexposure Prophylaxis for HIV Infection Integrated With
Municipal- and Community-Based Sexual Health Services
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.4683
Published online November 16, 2015.

Le communiqué du CDC du 17/11/2015

Reported STDs in the United States 2014 National Data for Chlamydia, Gonorrhea, and Syphilis

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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7 réponses à Truvada : une prévention utile dans certains cas mais qui n’est pas une panacée.

  1. Jean-Christophe MARIE dit :

    annule et remplace mes messages précédents de ce Mardi ( touches de validation enfoncées par erreur dans la vitesse de ma rédaction )

    Une de vos proches ?
    Non , je fais du rentre dedans mais je ne me permettrais pas de menaces personnelles.
    30 ans ont passé et vous n’avez laissé que de bons souvenirs.
    je vous ai toujours apprécié à la télé, et je ne vous ferai pas porter le chapeau de toutes les bourdes monstrueuses de vos confrères.

    PS : merci pour la publication intégrale.
    Vos collègues n’ont pas le dixième de votre résistance.

    une chinoiserie , pour améliorer le blog

    en bas de la page d’accueil :

    IMPORTANT

    Je ne donne aucun avis ou conseil médical sur ce blog qui est uniquement un site d’information.
    (………..)

    Au sujet de l’auteur

    (……)
    Ce blog est strictement personnel et reflète uniquement les opinions de son auteur

    j’enchaine au passage

    l’information sida :
    l’occultation du TASP, ses conséquences . c’est LE sujet principal qui m’intéresse . La Prep c’est important et c’est le sujet de la rubrique mais au cas où vous auriez l’intention de vous investir sur le sujet majeur , en prenant des positions qui « n’engageront que vous », je suis preneur .

    Bonnes soirée et joyeuses fêtes, Jean-Daniel.

  2. Jean-Christophe MARIE dit :

    Encore un de ces bémols affligeant dont le seul résultat est de faire prendre un retard supplémentaire aux moyens de prévention vraiment efficaces.
    Effets secondaires, blablabla, vous faites encore partie des gens qui s’imaginent que cette piqure de rappel a un effet quelconque : elle n’en a aucun. Sur les boites de capote, on lit en effet que les accidents de capote restent possibles. Qui rappelle cela si ce n’est les adversaires du préservatif.
    Effets secondaires ( qui portent bien leur nom ! ) : qui rappelle cela hormis les adversaires qui ne veulent pas que ce moyen très efficace soit mis en place !

    Avec en prime le cortège des effets autoréalisateurs. la PREP proposée aux Etats-Unis a été longue à démarrer mais elle a fini par démarrer, et comment dire, malgré tous ceux qui disaient, bof, « effets secondaires, les gens vont oublier …. »

    Le TASP à ses débuts : on a prouvé qu’il ne marchait pas , et comment : en disant qu’il ne marcherait pas, que le traitement rendait MOINS contaminant, ( et ainsi les gens n’ayant pas confiance dans une efficacité aussi incertaine étaient peu observants )

    Cette prévention par les bémols PUE le parasitage de la science médicale par d’autres considérations inavouables.

    Scientifiquement, elle rappelle tellement le mot d’Einstein : » repérer ce qui mène au fondamental, DELAISSER DELIBEREMENT tout le reste. »

    ce n’est pas un hasard si les médecins, dont les lacunes en formation scientifique « dure » sont patentes, soient incapables de réagir correctement en situation d’échec en épidémiologie. Leur formation d’apprentis en mots de vocabulaire connaissant tous les détails de l’anatomie en ont fait des spécialistes des détails. L’esprit de synthèse n’existe pas dans votre communauté, et vous n’êtes pas prêts de résoudre le moindre paradoxe dans votre chaos de détails.

    TRUVADA/PRESERVATIF : seul un médecin negligeant l’essentiel et se concentrant sur les effets secondaires peut ne pas voir l’évidence : il n’y a pas équivalence. Le truvada remplace le préservatif parce qu’il est infiniment supérieur du point de vue individuel. Toute autre considération sur les effets secondaires est hors sujet dans la mesure où ces effets secondaires sont aussi réels que connus et négligeables.
    Les enquêtes ont déjà été faites auprès de gens de la rue. Si un médicament préventif existait le préféreriez-vous au préservatif : très large majorité de oui, mais au fait : un sondage était-il necessaire ?

    Il serait grand temps de considérer que l’échec de la prévention ( VIH , IST …) a une origine très simple : la peur. Là est l’essentiel, le reste , est négligeable.

    et qui alimente la peur ?

    Vous ( pas vous JDF, mais une certaine communauté médicale, et plus précisément celle qui se plante actuellement )

    Vous appliquez les recettes qu’on mène face à une maladie sans remède, vous faites d’une manière si évidente le contraire de ce qu’il faut, qu’on ne voit consécutivement plus en vous qu’une personne qui se réclame de la science pour mettre en avant des choix personnels.

    • docteurjd dit :

      je vous remercie de ce long commentaire. Pour votre information et au risque de paraître prétentieux, je vous signale que j’ai un Master of Science en épidemiologie de la Harvard School of Public health. J’arrive donc encore à lire et à disséquer des étude scientifiques.
      je ne suis personnellement pas militant, ni pour ni contre. Je me contente de rapporter des inforations et de donner des résultats qui sont souvent « embellis » dans des communiqués de presse.
      J’ai cité également l’étude en vie réelle faite dans divers dispensaires US, j’espère que vous l’aurez remarquer.

      L’augmentation des IST est également une réalité. Vous pouvez y trouver d’autres raisons que l’abandon du préservatif mais que vous le vouliez ou non le préservatif a un rôle protecteur certain.

      Enfin le Truvada n’est pas un bonbon. Ces deux molécules ont des effets secondaires et un usage inapproprié pose le problème de la survenue de résistances que vous le vouliez ou non.
      ce risque est sans doute hypothétique mais le nier serait une erreur.

      • Jean-Christophe MARIE dit :

        J’en sais plus de vous que vous n’en savez de moi parce que j’ai dans mon entourage une ancienne de vos camarades de promotion.

        « que vous le vouliez ou non le préservatif a un rôle certain ».

        Allons allons, un enfant de 5 ans le comprend et moi aussi, même si ma prétention et mon ton endiablé vous ont peut-être fait croire le contraire. Disons qu’après 30ans de séropositivité et quelques IST soignées, n’ayant mis qu’un seul préservatif dans toute ma vie, je me porte bien avec mon ami séronégatif. je n’ai jamais pris un seul antidépresseur de toute ma vie.
        Comparons avec la situation d’un expert de la prévention qui a prôné la capote obligatoire :
        blog de Didier lestrade , cofondateur d’act-up , 11 Février 2012, sous DEROXAT depuis 20 ans :
        « On en a bavé comme vous n’avez aucune idée en détruisant progressivement tout ce qui était le plus naturel dans le sexe. On s’est sacrifiés pour montrer l’exemple. »
        « j’en suis à ce point de virginité qu’une chaude pisse me rappellerait enfin ce que ça veut dire, être gay »

        je réponds que j’ai été plus malin , en préservant la qualité de ma vie, en ne renonçant pas à moi-même, et en m’accrochant au parler vrai, à la seule vérité . La vie , à l’abri de vos discours, je l’ai trouvé belle, je n’ai pas à me rappeler sa beauté je ne l’ai jamais perdue de vue et je n’ai pas perdu mon identité davantage. le bareback , c’est d’abord la vérité, que la capote n’est pas aussi banale qu’on le dit, enfin bref, tout ce que vous savez parfaitement mais qu’il ne faut pas dire. A la place , vous prétendez qu’il faut induire les bons comportements , par necessité, surtout auprès des jeunes , à qui on enseigne des reflexes pavloviens, avec des parallèles entre la ceinture de sécurité pour ne pas mourir sur la route,etc….autant de paraboles qui ne sont pas celles du Christ mais plutôt celle de parfaits abrutis .

        Eh oui, Jean-Daniel, à force de répéter un discours que l’on croit le seul possible, ou le seul acceptable, ou le seul présentable, on oublie d’évaluer la solidité de ses bases. Au début de 1995, vous avez 15% de gens qui refusent la capote face à la mort. Non pas des irresponsables inconscients, mais précisément tout le contraire : des gens qui voient à long terme, et qui, j’en suis la preuve , sont encore en parfaite santé 30 ans après pour vous dire que ce suicide n’en était décidément pas un. Alors aujourd’hui……

        Il est bien dommage que de tout mon texte vous n’ayez retenu que l’attaque personnelle contre votre niveau de diplôme.

        deux principes que vous avez oubliés :
        on ne mesure pas l’efficacité d’une prévention à la seule incidence. Quid du vécu des gens ? l’enterrement en grande pompe de la vie sociale des séropos , avec qui l’on est « solidaire » bien entendu , cette pieuse tartufferie, quel prix pour les séroNEGATIFS contraints en toute inutilité à cette chappe de plomb que vous leur avez dressée pour finalement ne rien améliorer dans vos chiffres !!.
        Il est amusant de voir la troupe des médecins qui hier encore alignait ses troupes contre le mandarinat, se mette à jouer au mandarin tout un chacun. A choisir, entre le haut clergé et la secte santé sida , incontrolable, qui elimine ses dissidents et les débats , je choisis le haut clergé médical.

        Bien pire . Aucun commentaire de votre part sur l’essentiel :
        le dépistage, l’échec, pourquoi.
        Une réponse que je vois souvent face à cette acccusation, car c’en est une :
        « nous ne sommes pas responsables de la peur des gens »

        Tiens, c’est amusant : ce n’était pas la question que je posais.

        la petite souris me dit pourtant que vous en avez pleinement conscience.

        « Plus on rassure , moins les gens se protégeront »
        ah, là, déjà c’est plus sérieux, bien plus logique. mais bon. Si vous avez le niveau en sciences que vous prétendez avoir, je vous ferai l’honneur de vous croire, sans avoir à vous expliquer que là n’est pas du tout la bonne raison. Toute action entraine une réaction en sens inverse, la question n’est pas le paradoxe, mais le nouvel équilibre atteint entre ces deux interactions en sens contraire.

        le fond du problème, c’est que lorsqu’on voit un Monsieur Méteo se faire virer sans faute professionnelle pour avoir écrit un livre, etc……on comprend que si la pluie et le beau temps attire la foudre écologiste et le chômage, la question du sida n’effraie pas que les couilles molles.

        les experts du sida ont alignés les conneries depuis plus de 10 ans, et ce n’est pas fini.

        Hormis la banalisation du VIH, vous n’arriverez qu’à matraquer les bien portants et échouer dans le dépistage, au moment où la capote sera de moins en moins mise quoique vous disiez. Je me contente de faire mon travail, en parlant dans le vide, en attendant les prochains chiffres lamentables de la prévention Française qui assure cette performance remarquable de donner des soins à tout le monde avec le 100% et de trainer malgré cela en queue de peloton.

        Pourquoi selon vous le sida recule à ce point à San Francisco ? Alors que la PREP n’y est pas encore si pratiquée que cela ? Comment font-ils pour avoir un taux de dépistage de 96% qui assure cette réussite en laquelle vous faites mine de ne pas croire, et dont vous ne parlez jamais ?
        Quel est l’intéret de développer vos trente lignes sur les IST et les ti’bobos d’effets secondaires en face du seul sujet qui devrait attirer votre attention et celle de vos lecteurs ?
        On vous aurait dit de ne pas le faire ! Ca je le croirais bien plus volontiers.
        et les effets secondaires ont aussi un effet terciaire : si on n’en parle pas, un mauvais coucheur de peste de patient vous poursuivrait en justice parce qu’il s’est mis à pisser de travers . Tous ces petits risques professionnels vous empechent surtout de devenir de grands hommes.

        Jean-Yves Nau est un imbécile. Profitez-en pour vous distinguer de lui, et ne sentez-vous pas le vent tourner ?

        • docteurjd dit :

          Je crois bien que c’est le plus long commentaire jamais publié sur ce blog.
          Vous remarquerez au passage qu’il est publié intégralement.
          Je ne vais pas entamer un match avec vous. Nous n’avons pas le même vécu et je n’ai de la contamination par le VIH qu’une vision extérieure, médicale, épidémiologique, plutôt hétéro car j’ai travaillé en Afrique.
          Mais je n’ai pas qu’une vision technique.

          Deux choses : même si je ne suis pas toujours en phase avec lui, Jean Yves Nau est tout sauf un imbécile

          Ensuite: beaucoup de gens disent savoir des choses sur moi. J’ai quitté la fac il y a plus de 30 ans et à moins que votre amie soit une de mes proches, j’ai peur qu’elle en sache en fait bien peu sur moi.

  3. Haroche Aurélie dit :

    Bonjour,

    je tenais à vous informer que dans le cadre de notre rubrique « Le Post », nous citerons votre blog (comme nous l’avons fait à plusieurs reprises dans le passé) dans un article publié ce 5 décembre sur le site JIM.fr

    Cordialement.

    Aurélie Haroche

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