VIH/SIDA CROI 2015: prévenir la contamination des gays à haut risque, les réponses de l’étude Ipergay. Les questions aussi

Limiter le risque d’infection par le virus VIH en utilisant un médicament avant et après un rapport non protégé à risque se confirme avec la présentation de deux études à Seattle.

Parmi les groupes à haut risque de contracter le virus du sida, les études épidémiologiques soulignent la vulnérabilité de certains homosexuels masculins, ceux ayant au moins deux partenaires et qui ont tendance à ne pas utiliser de façon régulière le préservatif.

C’est à ces personnes qu’était destinée l’étude IPERGAY, conduite sous l’égide de l’ANRS, conduite dans six centres en france et un centre à Montréal au Canada, et dirigée par le professeur Jean-Michel Molina, du CHU St Louis à Paris.

Depuis 2012, IPERGAY a donc inclus 400 hommes séronégatifs pour le virus VIH .la moitié a reçu des comprimés de Truvada et incités à l’usage du préservatif, les autres ont été encouragés à utiliser le préservatif seulement.

Ces hommes devaient avoir eu au moins deux partenaires dans les 6 mois précédents et avoir des rapports pas toujours protégés. Dé fait la moyenne des partenaires dans les deux mois précédant l’entrée dans l’étude était de 8.

Le Truvada,  devait être pris au maximum dans les 24 heures précédant un rapport, deux comprimés en une fois, , puis un comprimé 24 heures et 48 heures après cette première dose. Quatre comprimés donc au total.

Une bonne réponse

L’étude a été interrompue en novembre 2014 et a apporté un certain nombre d’informations importantes.

Tout d’abord sur les contaminations : deux hommes ont été contaminés dans le groupe Truvada et 14 dans le groupe placébo
La réduction de risque apportée par le Truvada a été de 86 %.

Ces bons résultats sont liés tout d’abord à un bon suivi de la prescription, 88 % des participants du groupe Truvada ayant des marqueurs sanguins prouvant l’observance du traitement. De plus la mise en place de conseillers, des visites régulières, le dépistage d’infections sexuellement transmissibles ont fait que peu d’hommes ont quitté l’étude.

Ensuite, les effets secondaires ont été mineurs, avec des troubles digestifs et aucune action délétère sur le rein.

Mais cette étude a mis en lumière des données moins positives. Les auteurs ont ainsi découvert un grand nombre d’infections sexuellement transmissibles souvent ‘silencieuses’.
D’autre part, le taux de nouvelles infections dans ce groupe à haut risque, non représentatif de la population gay en général, a été deux fois plus élevé que prévu. Estimé à 3 % il a été en fait mesuré à 6,75 % et même à 9 % en Ike de France !
Ce taux élevé, d’une magnitude triple de l’estimation a priori a également été constaté dans l’étude anglaise PROUD qui cherchait aussi à évaluer l’intérêt du Truvada en prise continue.

Bonne adhésion au programme, prise du Truvada par 88 % des hommes, réduction drastique du risque de contamination dans une population à haut risque, l’étude IPERGAY apporte donc un certain nombre de réponses laissées en plan par des études précédentes comme iPrex, étude américaine avec prise en continue et une protection de seulement 42 %

IPERGAY montre qu’avec une prise entourant un rapport non protégé, soit 4 comprimés en 48 heures plutôt qu’un par jour sans discontinuer, on obtient une protection satisfaisante.
Avec ce protocole, il aura fallu traiter 18 personnes pendant un an pour éviter une infection.

Mais tout n’est pas résolu pour l’instant.
Il faut d’abord bien expliquer le contexte de l’étude :

Un petit groupe d’hommes, non représentatifs de la communauté gay en général, avec des comportements individuels à fort risque de contamination par le VIH.
Les résultats ne sont donc absolument pas transposables tels quels à d’autres populations, notamment dans le contexte hétérosexuel.

Raphael Landovitz, spécialiste du sida à l’Université UCLA, rappelait ce matin à Seattle que les concentrations de tenofovir, un des deux composants du Truvada étaient 10 à 100 fois plus élevées dans la muqueuse rectale que dans la muqueuse du col de l’utérus et du vagin.

Autre question qui se pose : quelle sera l’attitude vis-à-vis du préservatif ? Certaines études américaines ont montré un abandon dans près de 50 % des cas de la capote chez certains gays après l’autorisation du Truvada par la FDA en juillet 2012.

Dans l’essai IPERGAY on ne voit pas de tels comportements, pas plus que de prise de risque plus élevée.

Mais il faudra bien veiller aux messages qui seront diffusés dans les suites de cette étude car le risque potentiel de conduite dangereuse n’est pas exclu chez certains.

On notera d’ailleurs que parmi les personnes incluses dans l’étude IPERGAY, il y avait un niveau assez élevé d’éducation et qu’on ne peut donc pas dire que la prise de risques soit liée à une ignorance de la situation.

Enfin, il y a un point qu’il va falloir inévitablement aborder c’est celui de la prise en charge du médicament.
Quelle est la situation ? : Le Truvada est un médicament utilisé chez les personnes séropositives pour le VIH, un traitement donc. Un traitement cher puisque la boite de 30 comprimés vaut un peu plus de 500 euros, soit 17 euros le comprimé, en attendant l’arrivée dans un peu plus d’un an du générique.

De bonnes questions

Là, le Truvada est utilisé chez des personnes non infectées, à titre préventif et en lieu et place du préservatif, plus efficace en matière de protection et, bien sur beaucoup moins cher.

Doit-on alors le rembourser ? On peut s’attendre à des débats passionnés et à des réactions musclées de certains groupes et organisations hostiles à ce principe.

Mais les partisans du remboursement pourront avancer le fait qu’il y a des précédents : ainsi la trithérapie dite faussement du ‘lendemain’ était, à l’origine destinée à protéger le personnel soignant après un accident d’exposition au sang. Le traitement étant pris pendant un mois. Ce traitement a été étendu aux rapports à risque et la prise en charge à suivi.

De même le coût du traitement de l’infection par le VIH et les pathologies associées est très élevé, d’autant que la mortalité a fortement régressé.
Il faudra évidemment une analyse coût-efficacité qui pourra montrer ce que représente la prévention en termes de contamination évitée.

Ne pas décapoter

A peine IPERGAY achevée, on envisage déjà d’autres moyens que la prise médicamenteuse de type Truvada, notamment des formes injectables avec action très prolongée, comme le maraviroc (inhibition de l’entrée du virus par blocage du récepteur CCR5), le cabotegravir (anti-intégrase) ou la rilpivirine.

Mais quelle que soit la méthode ce qu’IPERGAY a montré c’est l’importance de l’environnement de l’étude, ce qu’on pourrait qualifier de ‘service après-vente’. Conseillers, SMS, piluliers électroniques pour ne pas oublier la prise de médicaments, dépistages des IST, tout ce qui incite à renforcer l’adhérence à la prescription est une garantie de bonne protection.

Et l’information sur le préservatif reste et restera encore longtemps fondamentale en matière de prévention

 

Référence :
Jean Michel Molina et al.
On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM: Results of the ANRS Ipergay Trial
Abstract LB 23 CROI conférence 2015 

 

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
Ce contenu a été publié dans VARIA, avec comme mot(s)-clé(s) , , , , , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

2 réponses à VIH/SIDA CROI 2015: prévenir la contamination des gays à haut risque, les réponses de l’étude Ipergay. Les questions aussi

  1. choubraise dit :

    Essayer une autre forme galénique ?
    Préservatif enduit de TRUVADA ou crème , pommade à base de TRUVADA
    à utiliser avant et surtout après les rapports , suppositoires ,ovules gynécologiques etc……..

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.