Etat végétatif ou conscience minimale : mieux apprécier les sorties de coma

Le devenir d’un patient sorti du coma représente toujours une cruelle incertitude pour les médecins et les proches du malade. Une équipe belge, spécialisée dans les questions autour du coma propose aujourd’hui des méthodes pour affiner le diagnostic et le pronostic.

Périodiquement, la presse se fait l’écho d’histoires de patients plongés dans un état végétatif et pour lesquels se pose la question du maintien de soins actifs, notamment d’une alimentation et d’une hydratation par sonde. Le cas de Vincent Lambert, actuellement hospitalisé à Reims en est un bon exemple.

La question qui se pose aux professionnels de santé qui gèrent des personnes qui ont subi un coma pour des raisons traumatiques ou pour des raisons neurologiques c’est de savoir ce qu’il faut faire face à des personnes qui ne réagissent quasiment pas à la sortie du coma.

On s’aperçoit, en effet, au fur et à mesure que les centres spécialisés dans la prise en charge des patients comateux, que certains patients qu’on considérait être en état végétatif, c’est-à-dire sans aucune manifestation relationnelle, ce que certains appellent de façon cruelle un état de ‘plante verte’ ou de ‘légume’.

Or, parmi ces personnes sorties du coma et a priori non réactives, on sait qu’il y a des patients en état de conscience minimale, une sorte d’état au cours duquel la ‘veilleuse’ est allumée.
Et il est très important de savoir à quel type de patient on a affaire.

Le patient en état végétatif quittera rapidement les services de soins actifs pour être dirigé vers des structures spécialisées dans ce type de prise en charge où, à terme, plus aucun traitement médical au sens propre ne sera administré. Les malades ne recouvriront jamais leur conscience avant de décéder

Pour les personnes en état de conscience minimale il en va tout autrement, puisqu’on s’aperçoit qu’à des degrés divers, une proportion non négligeable va récupérer tout ou partie de ses capacités relationnelles. Chez ces patients, par exemple, il sera nécessaire de bien savoir gérer la douleur et de donner les soins médicaux appropriés.

De quoi dispose t-on pour faire la distinction entre les deux groupes ? D’abord d’évaluations cliniques, c’est-à-dire des examens faits au lit du patient avec un certain nombre de points évalués.

Le problème c’est qu’il existe différents tests de ce genre et qu’il serait important de disposer d’un test standard, comparable entre les différents centres. L’équipe belge, auteure de l’étude publiée ce jour dans The Lancet a utilisé un test appelé CRS-R, Coma Recovery Scale-Revised, ou Echelle révisée de récupération après coma.

Mais ils sont allés encore plus loin, utilisant cette fois des techniques d’imagerie médicale sophistiquées.
L’une est appelée IRM fonctionnelle, ou IRMf. Elle consiste à regarder les zones du cerveau qui ‘s’allument’ face à certaines sollicitations.
L’autre est le PET-Scan, technique d’imagerie qui fait appel à une injection de produit radioactif contenant du glucose, un sucre utilisé par la cellule comme carburant pour son métabolisme.

L’équipe de Liège a pu ainsi mesurer les activités, même minimes, de certaines zones du cerveau, ou, au contraire leur absence totale.Gràce à la captation du sucre par le cerveau, des zones plus ou moins aactives ont ainsi pu être cartographiées.

Ils ont évalué ensuite un an plus tard ce qu’étaient devenus les patients ainsi examinés.
Le premier enseignement c’est qu’un tiers des patients considérés par le test CRS-R comme étant en état végétatif, étaient en fait dans un état de conscience minimale.

Ils ont vu ensuite que dans 75 % des cas, le PET-Scan avait parfaitement identifié les patients en état de conscience minimale, de façon beaucoup plus précise que l’IRMf, qui a atteint un taux de prédiction de 56 %.

Il faut, à ce stade, faire quelques remarques. D’abord le nombre de patients testés est assez restreint, une centaine environ. D’autre part, tous n’ont pas pu avoir d’IRMf en raison de leur état d’agitation empêchant l’acquisition, des images de façon correcte.
Enfin de tels examens ne sont pas, techniquement et financièrement, à portée de tous les centres, mais de quelques centres hautement spécialisés, ce qui implique d’y transférer les patients.

Mais les médecins belges comptent mettre au point un matériel portatif qui puisse aller vers les patients et non l’inverse.

Il faudra encore un certain temps pour que cette méthode soit validée ou que surgisse une technique plus simple à utiliser.
Mais on perçoit l’intérêt qu’il y a à pouvoir se donner les moyens de discerner rapidement les patients pour lesquels il faut mettre en œuvre tous les moyens pour les aider à recouvrer des fonctions satisfaisantes.
Pour les autres, ceux en état végétatif, les questions morales et éthiques se poseront encore longtemps même si on apporte aux familles la preuve que le cerveau ne répond plus.

 

Références de l’étude :
Johan Stender et al.
Diagnostic precision of PET imaging and functional MRI in disorders of consciousness: a clinical validation study
The Lancet, Early Online Publication, 16 April 2014 doi:10.1016/S0140-6736(14)60042-8

Ecouter le podcast de l’interview du Pr Steven Laureys, chef du service de l’unité Coma de l’hôpital universitaire de Liège 

 Lire le blog ‘Journalisme et Santé Publique’ de Jean-Yves Nau sur l’affaire Lambert

 

 

Les images ci-dessous illustrent les résultats de la technique du PET-Scan.

A gauche, le patient est enn état végétatif. Le cerveau utilise fort peu de sucre pour son métabolisme, l’image reste ‘froide’, bleue.

Au centre, il s’agit d’un patient en état de conscience minimale. Il existe un métabolisme cérébral avec captation de sucre par les cellules nerveuses, d’où les diverses teintes vues sur ce cliché.

A droite, une image ‘témoin’. Il s’agit d’un cerveau ayant une activité quasi normale. le patient est parfaitement conscient mais il ne peut communiquer. C’est le cas par exemple du physicien Stephen Hawking. 

Ces images sont la propriété du  Pr Steven Laureys et ne peuvent être utilisées sans permission

©Steven Laureys

 

 

 

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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1 réponse à Etat végétatif ou conscience minimale : mieux apprécier les sorties de coma

  1. de Toffol dit :

    Cher JD,
    Ayant eu à m’impliquer professionnellement dans quelques situations similaires, je me permets quelques remarques. Les progrès des neurosciences permettent de mieux distinguer les états végétatifs des états de conscience minimale, en clair, de distinguer des patients qui ont un espoir de récupérer un certain degré de vie relationnelle (voire, plus rarement, une restitution ad integrum), de ceux qui ne récupéreront pas. Intensifier la rééducation dans les situations où un pronostic favorable peut être envisagé représente un bénéfice direct pour le patient et cibler les cas favorables optimise les dépenses collectives, qui sont lourdes. Mais c’est de l’autre situation dont je veux discuter. Tous les patients « végétatifs » ne sont pas dans des centres spécialisés, certains sont maintenus au domicile familial avec des contraintes organisationnelles et des coûts (remboursés en partie seulement par la solidarité nationale) que l’on imagine aisément. Dans de tels cas, il est frappant d’observer que l’état végétatif pour le neurologue (jugement clinique objectif étayé par des explorations) a pour pendant l’existence d’une personne humaine entourée d’affection, celle des proches mais aussi celle des aidants. La dignité humaine est aussi définie par la valeur que l’entourage accorde à l’existence d’une vie. Pour les proches, l’état végétatif est en réalité une personne qui vit et ressent. Cette conception est certes indépendante du « Default Mode Network » mais elle interroge un neuroscientifique. On comprend facilement qu’asséner une vérité scientifique en guise d’information peut être déstabilisant pour un entourage qui possède ses propres convictions, ni plus ni moins discutables que n’importe laquelle des convictions. La définition de la personne n’est peut-être pas strictement réductible à la qualité de fonctionnement d’un cerveau individuel, elle pourrait émerger d’un réseau puissant de regards affectueux. Jusqu’à quel point? Je ne sais pas. J’espère simplement que l’IRMf et le PET-FDG ne vont pas trop dévaloriser l’amour et l’espoir desespérés qui aident certains proches à accompagner envers et contre tout, juste pour pouvoir eux-même tenter de vivre.

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