Maladie de Parkinson : un essai de thérapie génique qui ne permet pas encore de parler de traitement

L’information santé à destination du grand public pose parfois de sérieux dilemmes, surtout quand elle ne s’accompagne que d’un simple effet de communication, sans aucune dimension critique du matériel fourni.
Un travail récent et très intéressant sur la maladie de Parkinson en est une bonne illustration.


Les radios ont lancé l’information dès potron-minet : une e ‘première mondiale et un espoir dans le traitement de la maladie de Parkinson’.
C’est une étude franco-britannique, publiée dans la revue ‘The Lancet’ qui était ainsi mise en valeur.
Cette étude a fait l’objet d’une conférence de presse de l’INSERM avec présence du Pr Stéphane Palfi, neurochirurgien au CHU Henri Mondor, de Créteil.

On a pu ainsi entendre le médecin parler de l’amélioration des troubles moteurs constatée chez les patients traités dans cet essai et annoncer la possible généralisation de la méthode à l’horizon 2020.

On imagine donc l’espoir qu’une telle nouvelle peut susciter chez les dizaines de milliers de patients concernés.

Il est, cependant, bien trop tôt pour crier victoire et il eût été avisé d’avoir un traitement plus mesuré de l’information.
Voici pourquoi :

L’étude est incontestablement un beau travail qui repose sur la thérapie génique. Les chercheurs ont utilisé un ‘lentivirus’, c’est-à-dire un virus de la famille du VIH, mais celui de l’étude est d’origine équine.
A l’intérieur de ce virus, ils ont inséré trois gènes. Ces gènes commandent la synthèse de trois protéines, des enzymes, impliquées dans la synthèse d’un neurotransmetteur, la dopamine. Dans la MP, la dopamine n’est plus fabriquée en quantité suffisante par les cellules spécialisées du cerveau
L’absence de dopamine entraine des troubles moteurs, des mouvements anormaux, des tremblements. Avec le temps, apparaissent des troubles de l’humeur, des troubles cognitifs et du comportement.
Si les traitements chargés de pallier la carence en dopamine agissent sur les phénomènes moteurs, ils n’ont pas d’effets réels sur les aitres signes.

L’équipe franco-britannique a donc injecté de chaque côté du cerveau, dans une zone appelée le striatum, le vecteur viral et sa précieuse cargaison au cours d’une intervention chirurgicale.

L’étude était dite ‘ouverte’, ce qui signifie que les investigateurs savaient exactement ce que recevaient les patients et ce travail s’est fait sans groupe placebo ou groupe contrôle ne recevant que des médicaments.

L’étude devait mesurer la faisabilité de l’intervention, voir quelle était la dose efficace et recenser les effets secondaires.
Elle devait aussi évaluer la réponse motrice à six mois après l’intervention.

Il y avait seulement 15 patients dans l’étude, trois recevant une dose faible de virus, six une dose moyenne et six enfin une dose élevée.

Dans sa construction, un tel essai est dit de phase I ou I/II.
Le but est de montrer la preuve du concept (proof of concept) de faire une escalade de doses pour trouver le titrage optimum et voir si rien ne contrarie le passage à une étape plus vaste.

En aucun cas on ne peut, à partir d’une population aussi faible et dans un essai où patients et investigateurs savent exactement quel est le produit reçu, à une efficacité thérapeutique.
Le design de l’étude n’est pas prévu pour cela et le faible nombre de patients limite fortement la validité statistique.
De plus, noter sur une échelle l’évolution des symptômes quand on sait exactement ce qu’a reçu le patient peut conduire à une surestimation de l’effet, entrainant ainsi un biais dans l’analyse.

L’accent mis par l’INSERM et le chirurgien dans l’analyse des effets moteurs du traitement, répercuté ainsi par les médias est donc très problématique. D’autant que, comme le souligne Jon Stoessel, spécialiste de la maladie dans un éditorial accompagnant l’étude, il peut s’agir d’un effet placebo.

Le commentateur souligne aussi le fait que l’essai ‘ouvert’, et non en double aveugle, complique beaucoup l’interprétation des résultats.

Ce travail montre donc que l’administration de la thérapie génique par une intervention chirurgicale est faisable
Il montre que les effets secondaires restent globalement peu sévères et bien supportés.
On constate que plus la dose injectée est élevée plus la réponse motrice est intense.

Mais ce sont là les seuls résultats vraiment indiscutables et qui ne prêtent pas à discussion.
Le reste, et notamment les informations concernant la qualité de vie des patient et les modifications sur la motricité ne peuvent être pleinement appréciés dans une étude ainsi construite.

La seule façon sera de conduire un essai dit de phase III, incluant non pas 15, mais des centaines de patients, dont un groupe ne recevra pas la thérapie génique.

C’est seulement à la conclusion de cet essai que des enseignements définitifs pourront être retirés et voir si les données préliminaires se confirment.

D’autre part, les troubles moteurs ne sont pas la seule composante de la MP et la dopamine, fût-elle secrétée en grande quantité, ne joue pas sur les troubles cognitifs et de comportement qui compliquent la vie des patients dans les formes avancées.

Rien ne dit qu’un enfant qui marche tout seul à huit mois sera pour autant recordman du monde du 100 m à vingt ans.

La sagesse voudrait qu’on se limite à faire dire aux études seulement ce qu’on peut en tirer à partir des objectifs qu’on a fixés.

Face à une pathologie qui touche des dizaines de milliers de personnes et qui en handicape un certain nombre sévèrement, susciter des espoirs pas foncièrement encore fondés n’est pas le meilleur service à rendre.

De la même façon, il serait peut-être utile qu’on puisse enseigner dans les écoles de journalisme un petit module sur les diverses phases d’évaluation d’un médicament ou d’autres formes thérapeutiques.

Cela éviterait peut-être certains emballements qui peuvent être bénéfiques pour les chercheurs, pour les sociétés qui financent les études, mais pas forcément pour les patients.

 

Référence de l’étude et de l’éditorial:

Stéphane Palfi et al.
Long-term safety and tolerability of ProSavin, a lentiviral vector-based gene therapy for Parkinson’s disease: a dose escalation, open-label, phase 1/2 trial
The Lancet. Published Online January 10, 2014 

A Jon Stoessl
Gene therapy for Parkinson’s disease: a step closer?
The Lancet. Published Online January 10, 2014 

Le communiqué de Oxford BioMedica, société de biotechnologie qui a financé l’étude

NB :Le cours de l’action a progressé de 15,5¨ce 10/01/2014 après publication des résultats dans The Lancet

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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