Les médicaments anti-cancer vont devenir des produits de luxe si on n’y prête pas garde.

Le prix des traitements anticancéreux est en passe d’atteindre un niveau que le rapporteur du’ Plan Cancer 3′ juge ‘presque immoral’. Une tendance que les thérapies ciblées n’ont fait qu’accroitre. Et le tout dans un certain manque de transparence et c’est un euphémisme.Il y a péril en la demeure si personne ne réagit.

Jean-Paul Vernant est un onco-hématologue réputé, à juste titre. C’est à lui que le Président de la République à confié la mission de faire des propositions pour la troisième séquence du Plan cancer, initialisé en 2005 par Jacques Chirac. Et le Pr Vernant est un homme en colère, comme en témoigne l’entretien qu’il a accordé à Pierre Bienvault, mon confrère du journal ‘La Croix’, dans sa livraison du 5 novembre 2013.

Ce qui provoque ainsi l’ire de ce médecin c’est le niveau de prix qu’atteignent aujourd’hui les nouvelles molécules arrivant sur le marché pour traiter les divers cancers. Un niveau que Jean-Paul Vernant qualifie de ‘presque immoral’. Il cite ainsi l’exemple des Etats-Unis où, en 2012, sur douze nouveaux produits autorisés par la Food and Drug Administration, la FDA, onze coûtaient cent mille dollars par an, soit, au cours de 1,35 dollar pour un euro, 74000 euros par an.

Ces prix faramineux n’ont, certes, pas encore atteint la vieille Europe, mais on s’en approche dangereusement dans plusieurs pays, dont le nôtre.

Pourquoi cette inflation et ces prix de plus en plus élevés ? Parce que le paysage du traitement du cancer change rapidement. L’essor combiné des biotechnologies et de la biologie moléculaires des tumeurs fait qu’aujourd’hui on ‘démembre’ un cancer en sous-catégories et que chacune de ces nouvelles unités va bénéficier d’une prise en charge particulière.

Le cancer du poumon en est un bon exemple. Classiquement, les cancers broncho-pulmonaires étaient répartis entre ‘non à petites cellules’ ou CBNPC et cancers à petites cellules, sans oublier quelques formes un peu plus rares.

Dans les CBNPC les cancers épidermoides et les adénocarcinomes représentent la majorité des cas.

Le traitement classique fait appel à la chimiothérapie, généralement deux produits administrés concurremment, souvent un sel de platine et un taxane.

Mais, désormais, l’analyse moléculaire des tumeurs permet de rechercher la présence d’anomalies particulières, de mutations. Ainsi la présence du récepteur du facteur de croissance épidermique, dont l’acronyme est EGFR, est identifiée dans environ 15 % des cas de cancer.

L’essor des thérapies ciblées.

Depuis quelques années sont apparus des traitements dits ‘ciblés’, capable de bloquer l’activité de ce récepteur muté pendant un temps plus ou moins long. Deux molécules de la famille des inhibiteurs de la tyrosine kinase, l’erlotinib (Tarceva) et le gefitinib (Iressa) Un comprimé d’Iressa coûte environ 77 euros, soit 2287 euros par mois, le Tarceva revient à 2231 euros par mois également. A ces produits il faut ajouter le pemetrexed (Alimta) analogue de l’acide folique pour lequel un cycle de traitement avec 4 perfusions peut atteindre 10000 euros.

Et, depuis peu, une nouvelle molécule défraie la chronique. Il s’agit du crizotinib ou Xalkori. Ce médicament est utilisé par des patients chez lesquels on a découvert une anomalie appelée translocation du gène ALK. Cette anomalie est retrouvée dans 4 % des cancers du poumon seulement. Ce médicament donne des résultats assez spectaculaires, mais son prix est également spectaculaire : presque 5800 euros pour un mois de traitement, environ 70000 euros par an, tout près des 74000 euros mentionnés plus haut.

On pourrait multiplier les exemples avec d’autres cancers, le sein par exemple avec le trastuzumab (Herceptin) ou le lapatinib et bientôt le pertuzumab. De même l’ipilimumab dans la prise en charge des mélanomes métastatiques coûte plusieurs dizaines de milliers d’euros par an.

La révolution des thérapies ciblées a commencé en 2001 avec l’arrivée de l’imatinib, le Glivec. Ce médicament destiné aux personnes atteintes de leucémie myéloïde chronique et de certaines tumeurs digestives appelées GIST a totalement bouleversé la vie des patients. Le pronostic de la LMC était très sombre. Aujourd’hui, avec le Glivec, huit patients sur dix sont toujours vivants à cinq ans. Au coût de 27000 euros de traitement annuel.

Une recherche financée à 50% par le contribuable

Depuis, donc, c’est l’escalade, mais avec des traitements moins performants globalement, si l’on excepte le crizotinib mentionné plus tôt.

Les thérapies ciblées ont été entourées de beaucoup d’espoirs, mais, pour l’instant, elles n’ont jamais permis une seule vraie guérison même si elles ont changé la vie des patients, comme dans le cas du cancer du rein métastatique.

Forts de ces résultats, meilleurs qu’avec les chimiothérapies, les industriels ont donc négocié des prix très élevés pour leurs produits.

Ils ont invoqué les coûts liés à la recherche et au développement des molécules. C’est un argument qu’on ne peut pas réfuter car sur dix mille molécules candidates pour devenir un traitement, généralement une seule arrivera au bout du parcours, au terme d’essais longs et onéreux. On compte en centaines de millions d’euros, voire plus pour faire aboutir un essai clinique. Certaines nouvelles molécules nécessitent même des dépenses allant jusqu’à 3 milliards d’euros avant la mise sur le marché  La partie Recherche et Développement, le R&D représente 15 à20 % des dépenses liées à une nouvelle molécule

Il ne faut pourtant pas oublier qu’une grande partie de la recherche a commencé dans des laboratoires universitaires avec la découverte de la molécule et les essais précliniques sur l’animal avant de passer, pour le développement dans les mains des industriels. On estime donc que près de la moitié des dépenses de R&D provient, en fait, d’argent public !

Mais les méthodes de calcul ne tiennent pas uniquement compte de ces dépenses. Ainsi un laboratoire américain qui travaille sur un dérivé de la thalidomide destiné à traiter un état pré-leucémique a fait une demande de prix sans rapport réel avec la matière première. La thalidomide est depuis longtemps tombée dans le domaine public et la chimie nécessaire à modifier la molécule, même si elle requiert une certaine expérience, n’est pas non plus du niveau requis par exemple pour élaborer des produits de biotechnologie.

Mais le laboratoire a fait un calcul et a montré qu’en utilisant ce produit, on pouvait éviter chaque année un nombre important de transfusions sanguines aux patients, et donc des coûts hospitaliers conséquents. Et il a demandé 58000 dollars comme prix annuel de son traitement !

Des essais cliniques à revoir

Le deuxième argument avancé par l’industrie est la longueur des essais cliniques. Là encore, c’est vrai en partie. Il faut plusieurs années entre le moment où la molécule sera administrée pour la première fois à un être humain lors de la phase 1 et le moment où elle aura le feu vert pour arriver sur le marché. Des années et des centaines de millions d’euros dépensés. Et cela pose un vrai problème car le mécanisme classique des essais cliniques destinés à évaluer les médicaments n’est sans doute plus très adapté aux recherches sur les thérapies ciblées dans le cancer.

Ces molécules n’ont pas d’effet curatif, du moins pour l’instant. Elles freinent l’évolution de la maladie en allongeant la période pendant laquelle le mal ne progressera pas. Mais tôt ou tard, les cellules cancéreuses vont développer des mécanismes de résistance face à ces médicaments et cela conduira donc à une évolution de la maladie.

Et ces mutations tumorales apparaissent assez vite, généralement entre six mois et un an. Est-il alors judicieux de conduire des essais sur plusieurs années pour des molécules dont on devra se passer au bout d’un an maximum de traitement, bien souvent ?

Il y a donc besoin de trouver des designs innovants pour les essais cliniques. Un exemple peut être de tester en même temps plusieurs molécules sur le même groupe de patients. L’avantage est de n’avoir besoin que d’un seul et même groupe contrôle. De plus, cela ouvre la possibilité au patient de pouvoir bénéficier de l’accès aux nouveaux traitements.

Cela implique des collaborations étroites entre les universités d’une part et les industriels d’autre part. Des industriels prêts à conduire ensemble des essais cliniques avec chacun leur molécule incluse dans le protocole.

Et ce n’est pas exactement la culture actuelle dans le domaine !

De la même façon, on peut tester une molécule sur des tumeurs diverses. Avec l’arrivée des marqueurs moléculaires, une même anomalie peut être retrouvée dans des tumeurs venant du poumon, du colon, de l’ovaire ou du sein.

Une opacité de moins en moins acceptable

Un médicament initialement réservé à une niche peut trouver ainsi un champ plus large d’utilisation, ce qui amortit d’autant les investissements en R&D.

Chez nous, théoriquement, le mécanisme de fixation des prix et du taux de remboursement dépendent en particulier de deux critères : le service médical rendu, SMR, et l’amélioration du service médical rendu ASMR.

Le SMR est jugé sur une échelle qui va de ‘important’ à ‘insuffisant’ L’ASMR va de ‘ASMR1 progrès majeur’ à ‘ASMR5 aucune amélioration’.

Ces dernières années, en cancérologie, 20% des nouvelles molécules arrivées sur le marché de la cancérologie avaient un ASMR 5, c’est-à-dire n’apportant pas de progrès par rapport à ce qui existe déjà.

Alors pourquoi de tels prix sur des médicaments qui ne guériront pas les patients et qui, de fait, permettent de gagner des semaines ou des mois de vie chez un certain nombre de personnes.

La réponse est quasi-impossible à donner tant les mécanismes de fixation des prix restent encore opaques et qu’il est impossible d’en connaitre vraiment les tenants et les aboutissants.

Un exemple personnel : il y a quelques années, j’ai tenté de faire un sujet sur les traitements du cancer colorectal. Entre le traitement de première ligne  et celui de seconde voire de troisième ligne si la maladie a progressé, on passe de mille euros environ à près de 40000 euros. Somme énorme dont on sait qu’elle permettra de gagner quelques mois de vie mais pas obligatoirement dans des conditions de qualité de vie parfaites.

Je n’ai pas pu vraiment faire ce sujet, toutes les portes des personnes susceptibles de m’apporter des informations s’étant fermées !

Ce qu’on peut donc dire c’est qu’aujourd’hui il n’y a aucun rapport entre le prix et l’efficacité des médicaments nouveaux en cancérologie. La fuite en avant que représente les prix accordés risquent de poser rapidement de graves problèmes à notre système de santé. Un premier exemple en est fourni par le Yondelis dont j’ai récemment parlé sur ce blog, le lien vers cet article est en bas de page.

Oser évaluer le coût des mois de vie gagnés

Il n’y a aucune obligation de passer sous les fourches caudines de l’industrie. Deux exemples le montrent. Le premier nous vient de Grande-Bretagne avec le NICE.

C’est un institut chargé d’évaluer les nouvelles thérapeutiques selon un critère dit de ‘coût-efficacité’. Le principe est de calculer le coût supplémentaire ou incrémentiel d’un traitement par rapport à ce qui existe pour une année de vie.

En Grande-Bretagne on estime ne pas devoir accepter un coût supplémentaire au-delà de 20000 £ soit environ 23500 euros.

Ainsi le NICE s’est-il prononcé récemment contre l’inscription du crizotinib évoqué plus haut dans la liste des médicaments pris en charge en Grande-Bretagne au motif que le coût incrémentiel serait de 85000 livres sterlings par année de vie, soit un peu plus de 100000 euros.

Cela a amené le fabricant, Pfizer, à proposer une réduction du prix de vente de son médicament.

Le second exemple nous vient de New-York où se trouve un très célèbre centre de cancérologie le Memorial Sloan-Kettering Cancer center ou MSKCC.

Confronté au prix demandé par Sanofi pour son nouveau médicament, l’aflibercept (Zaltrap), 16000 dollars soit 11800 euros, le corps médical du MSKCC a décidé que ce traitement des formes avancées de cancer du colon n’aurait pas droit de cité dans ce grand centre.

Le genre de mauvaise publicité dont aucun laboratoire ne rêve tant il peut être dévastateur. La grogne des médecins new-yorkais a payé puis que le prix du produit a été divisé par 2 !

Un produit de luxe

Il faut donc arrêter cette spirale infernale qui fait que les nouvelles molécules anticancéreuses sont de plus en plus chères, sans réelle raison.

Il y a des économies réalisables dans les essais cliniques, à la fois en jouant sur leur durée et leur conception. Mais il faut aussi que notre société accepte que les évaluations médico-économiques soient faites. Il ne doit pas être tabou de calculer ce que coûte en plus un nouveau traitement car le risque, en ne le faisant pas, c’est d’arriver à un point où il ne sera plus possible d’offrir à chacun le meilleur traitement pour son cas.

Il faudra faire des choix, ce qui conduira à une grave situation où certaines molécules innovantes ne seront accessibles qu’aux personnes qui auront les moyens de se les offrir.

Les cancérologues élèvent de plus en plus souvent la voix pour dénoncer cette situation de plus en plus dangereuse. La prise de position du Pr Vernant est donc salutaire.

Il serait bien que le monde de la cancérologie, aussi bien les hospitaliers que celles et ceux qui exercent en libéral, se fassent aussi entendre.

Pour le bien de chacun d’entre nous et de la collectivité.

 

 L’article sur le Yondelis

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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7 réponses à Les médicaments anti-cancer vont devenir des produits de luxe si on n’y prête pas garde.

  1. jmdesp dit :

    Je pense personnellement qu’il faudrait réfléchir plus largement sur où on veut aller au niveau sociétal, confrontés au fait qu’avec le vieillissement des populations, les coûts de santé augmentent mécaniquement de plus en plus et que leur financement est de plus en plus difficile à dégager, l’économie de plus ne progressant plus qu’à faible vitesse.

    Certaines inefficacités du système, qui ne posaient pas de problèmes il y a 30 ou 40 ans, en posaient encore peu il y a 10 ou 20, deviennent absolument insupportables, et demanderaient une remise à plat totale.

    J’ai bien l’impression qu’aujourd’hui les laboratoires en tant que tels ne servent à rien, et que le système le plus efficace serait de financer des équipes de recherches innovantes, sans la structure du « laboratoire » autour, sur la base d’un financement fixe des frais de recherche, puis une prime exceptionnelle importante pour chaque molécule découverte, basée sur l’évaluation de son intérêt.

    Ensuite on payerait des labo de fabrication sur la base juste de son coût brut, ainsi qu’une marge de bénéfice raisonnable, pendant que l’équipe de recherche elle partirait à la recherche d’une autre molécule.

    A défaut d’avoir la moindre chance d’en arriver là à partir de la situation actuelle, une solution serait peut-être de couper en deux les laboratoires, entre le développement de médicaments et leur commercialisation, le système de soins à un niveau international achetant la molécule, et non plus le médicament, qui est ensuite fabriqué suivant les conditions décrites plus haut, elles sont plus ou moins celles déjà en place pour les génériques.

    La tentative de mise en place d’un système de ce genre rencontrerait peut-être une opposition totale des laboratoires, mais combien de temps accepterons-nous encore de supporter les conséquences humaines de continuer le système actuel tel quel ?

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  3. Picorna dit :

    Situation très complexe qui doit faire également réfléchir sur la durée des brevets qui mériterait peut-être d’être augmentée pour les molécules onéreuses A PRODUIRE…

    je suis bien d’accord avec JD sur le fait que le REVLIMID, le POMALIDOMIDE, des dérivés du thalidomide ne doivent pas être si durs que ça à produire. En plus, leur efficacité (et n’en déplaise à prescrire, le revlimid est remarquablement toléré, certes la liste d’effets secondaires est longue mais interroger les praticiens qui l’utilisent ne serait pas un luxe surtout face aux anciennes alternatives thérapeutiques peu efficaces et encore plus mal tolérées) a permis l’obtention d’ATU et d’AMM très rapidement.

    Certains produits semblent plus difficiles à produire (anticorps monoclonaux, dixit les laboratoires, mais personne chez Roche n’a été capable de me donner le prix à la fabrication d’un flacon de Rituximab par exemple…).

    L’histoire du glivec (imatinib) est également édifiante : cette molécule a été montré in vitro comme efficace sur des cultures cellulaires de cellules de leucémie myéloïde chronique par (si mes souvenirs sont bons) un laboratoire de recherche israëlien. Le responsable a soufflé à novartis que ce serait une bonne idée de tester la molécule. Cette suggestion a semble-t-il eu beaucoup de mal à remonter. Finalement, Novartis a fini par racheter la molécule vu son efficacité pour la tester.

    Pareil, impossible de savoir coûte réellement un comprimé à produire, ce qu’on sait c’est qu’ils ont eu un monopole en terme d’AMM pendant presque a durée totale du brevet (qui je crois arrive bientôt à expiration) et que le prix actuel de la boîte de comprimés à 400 mg 2309,69 € pour un mois de traitement.

    La molécule est génériquée dans certains pays en voie de développement comme l’Inde (j’ai une patiente qui s’est fournie là-bas en début de traitement car étrangère et sans couverture en France), on trouve différentes informations sur des prix de production de l’ordre de 74$ par mois… (Novartis a d’ailleurs perdu un procès là-bas). Le coût d’un comprimé de 100 mg varie dans les pays de 20 à 30$ contre 2$ pour le générique idien…

    On peut lire également sur la page wikipedia en anglais (bien mieux documentée que je reprends en ±bon français) que le prix aux Etats-Unis est passé de 30000$/an initialement (prix basé sur celui du traitement de l’époque, l’interferon) prix qui devait permettre de financer les coûts de développement en deux ans. Le prix est ensuite passé à 92000$ dollars par an en 2012 rapportant au laboratoire 4,7 milliards de dollars par an tout en sachant que les coûts de R&D ont été couvert par le premier milliard rapporté…

    Le brevet arrive à expiration, ne craignez rien, le TASIGNA, molécule de 2ème génération arrive… Seul hic, l’imatinib est tellement efficace qu’on peine à montrer des différences fondamentales dans l’efficacité (alors on pinaille dans les études), deuxième hic, des soucis de tolérances font jour (soucis en plus non retrouvés avec le glivec). Alors que cette molécule de 2ème génération a une bonne indication pour les patients intolérants et résistants au glivec, on la pousse en 1ère ligne… (elle pourrait avoir une utilité pour une minorité de patients jeunes à la rigueur pour améliorer les chances de réponse moléculaire complète et pouvoir un jour arrêter le traitement, mais pour les plus de 60-70 ans : 1 comprimé par jour d’imatinib à vie avec une bonne tolérance et une bonne efficacité pour 80% des patients, c’est pas mal quand même pour une maladie qui vous condamnait avant à une échéance de 3 à 5 ans…).

    Je ne parlerait même pas du PONATINIB qui vient d’être retiré du marché américain au bout de 3 mois seulement tant on peut même être amené à se poser des questions sur l’honnêteté du laboratoire…

    Désolé pour la longueur mais c’est un sujet passionnant. Je me demande juste si le Pr VERNANT fait partie de « boards » de laboratoire comme un trop grand nombre de professeurs d’hématologie en France…

    • docteurjd dit :

      Ne vous excusez pas ! C’est important et très instructif de vous lire de bout en bout.
      je regrette comme vous qu’on ne ‘sonde’ pas plus les cliniciens et qu’on se contente de lire ce qui a été écrit une fois pour toutes.
      La collision entre la publication de la phase II du Ponatinib dans le NEJM et sa suspension est un événement très instructif également.

  4. Bonjour, je suis comme Cossino. j’ai relu avec soin votre post précédent et je ne comprends pas vraiment où vous vous situez…mais je ne demande qu’à comprendre…

  5. Cossino dit :

    Bonjour

    Je ne vous comprends plus.

    Dans votre précédent billet vous appelez à pétitionner pour le Yondelis et dans celui-ci vous vous indignez du prix des traitement anti-cancer en montrant une partie des dérives de l’industrie pharmaceutique.

    D’un coté vous incitez les patients et la société à s’indigner de la non possibilité d’un traitement qui n’a rien de miraculeux et à pétitionner? Pour cela l’industrie pharmaceutique se frotte les mains.
    De l’autre vous pointez les dérives de cette dernière et surtout la « gabegie » qui se nourrit de la détresse des patients et à laquelle vous vous associez.

    Il est intéressante de connaître la position d’une professionnelle qui explique qu’aujourd’hui on ne peut plus traiter les malades avec des traitements éprouvés car le marketing pharmaceutique est tel que les services spécialisés ne proposent plus que les derniers traitements ou ceux à venir .
    Les commentaires sur votre dernier billet en témoignent.

    On ne peut pas d’un coté être « pyromane » et d’un autre « pompier » , quoique !

    • docteurjd dit :

      Je trouve votre façon de caricaturer mes propos un peu bas de gamme et sans rapport avec ce qui est écrit. Je ne demande â personne de petitionner par exemple. Je ne publie aucun lien externe dans les commentaires et je ne participe pas à la promotion de cette professionnelle

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