«

»

Dépistage du cancer du sein: le pays des tulipes ouvre des perspectives plus roses

En ce mois d’octobre le dépistage du cancer du sein est, comme chaque année, l’objet à la fois de campagnes incitatives et de critiques. Une étude néerlandaise montre que si le dépistage n’est pas une arme absolue, il est moins nocif que certains veulent le laisser entendre.

La ville de Nimègue aux Pays-Bas a mis en place un dépistage du cancer du sein dès 1975. Il avait une périodicité biennale et s’adressait aux femmes de 35 à 65 ans. En 1989, la ville suivit le protocole national qui inclut les femmes de 50 à 69 ans et, depuis 1997, l’âge limite a été repoussé à 75 ans.

Publiée dans la revue ‘Annals of Oncology’ l’étude de Otten et al. A donc pu travailler sur le long terme, c’est-à-dire sur une population qui avait pu avoir été examinée jusqu’à treize fois lors de sessions de dépistage.

Les auteurs ont pu aussi comparer deux époques : celle du film radiologique et celle du numérique.

Le but était d’évaluer divers critères, bénéfiques d’abord, comme la détection de petites tumeurs inférieures à 15 millimètres. Mais aussi des effets défavorables comme des examens faussement positifs ou l’apparition de cancers d’intervalle  On appelle ainsi des cancers qui apparaissent entre deux sessions de dépistage, sessions séparées de deux ans.

Mais, surtout et avant tout, on a pu ainsi calculer les probabilités cumulées sur une période de 24 ans de découvrir un cancer, de faussement interpréter une image comme étant une lésion cancéreuse et apprécier la probabilité de cancers d’intervalle.

Ils ont pu avoir ces données à partir du suivi de ces femmes par leur médecin de famille et par les hôpitaux où ces derniers référaient les femmes en cas d’examens positifs. Pour les cancers d’intervalle, les Pays-Bas possèdent des registres très complets.

La cohorte des femmes dépistées dès 1975-1976 comprenait 3539 personnes âgées de 48 à 50 ans. Celle de 1997, passage au numérique 7669 femmes de 49 à 51 ans.

Sur les 3539 au premier tour de dépistage, elles étaient encore 2853 au deuxième, 937 au 10çme et seulement 80 au 13ème.

Après treize sessions de dépistage, soit 24 ans de suivi, une femme de Nimègue avait une probabilité cumulée d’avoir une tumeur diagnostiquée par mammographie de 5,4 %. La probabilité cumulée sur  ces mêmes 24 ans d’être au moins une fois convoquée pour un examen approfondi était de 9,3 % et que le taux cumulé d’examens faussement positifs était de 4,2 %

Le risque cumulé de cancer d’intervalle était de 3,7 %

Pour la seconde cohorte, celle  incluant des femmes dépistées à partir de 1997, soit vingt ans plus tard, les résultats sont quelque peu différents.

La technique de numérisation accroit la qualité des images mais laisse aussi apparaitre des détails qui peuvent poser problème lors de l’interprétation.

Ainsi, le taux de femmes aux quelles on a demandé de subir des examens plus avancés lors d’un dépistage est passé de 6,3 à 11,1 pour mille entre les deux cohortes. Ce taux plus élevé de rappels a permis de diagnostiquer plus de cancers, 3,8 pour 1000 au lieu de 3,2 par dépistage et de diminuer le nombre de cancers d’intervalle de 2,3 à 1, 9 pour mille entre deux dépistages.

Au long cours, la probabilité cumulée de devoir subir des examens plus poussés est donc passée de 9,3 % pour la cohorte historique à 14, 5 % pour la cohorte ‘numérique’.

Inconvénient pallié par une meilleure détection de cancers puisque la probabilité cumulée est passée de 5,3 à 6,9 %. Le taux de petites tumeurs, inférieures à 15 mm est passé de 2,3 à 3,7 %. La probabilité cumulée de l’apparition d’un cancer d’intervalle  est descendue de 3,7 à 2,9 %. Mais la probabilité cumulée qu’une femme ait un examen faussement positif a cru de 4,2 à7, 3 %

Par extrapolation, les auteurs de l’étude estiment qu’avec le tout numérique, la probabilité cumulée d’examens faussement positifs atteindra 16 %.

Ces informations sont importantes et elles doivent, bien évidemment, être portées à la connaissance des femmes qui entrent dans un programme de dépistage systématique.

Comme doit leur être signalé que le dépistage d’une petite tumeur même au stade infiltrant, permettra avec le traitement adéquat, d’offrir à deux-tiers des femmes ainsi diagnostiquées, une espérance de vie strictement identique aux femmes de leur âge non porteuses de cancer selon les auteurs de l’étude.

En matière de dépistage du cancer du sein, on voit circuler beaucoup de chiffres, un peu dans tous les sens. Peu à peu les données rentrent et on s’aperçoit que certaines données un peu ‘catastrophistes’ ne se réalisent pas. On a ainsi entendu que le dépistage générait jusqu’à 76 % de faux positifs.

Le plus important, au-delà des querelles de chiffres et d’affrontement de clans, c’est que les femmes reçoivent une information la plus rigoureuse possible avec des données ne venant pas exclusivement d’une seule chapelle, dans un sens comme dans l’autre.

On peut légitimement se poser des questions sur ce qu’est ‘octobre Rose’ et sur une certaine exploitation commerciale de cette opération.

Mais discréditer totalement le dépistage systématique c’est aussi prendre le risque de voir un dépistage individuel se mettre en place sans pour autant les garanties nécessaires à un bon fonctionnement, comme la double lecture ou des normes de qualité et de performance imposées aux matériels d’imagerie utilisés.

Sans oublier l’aspect financier de l’affaire et le fait qu’un dépistage de masse permet d’aller vers les femmes dans certaines régions plus ou moins dotées de services de radiologie.

L’étude néerlandaise est donc, on le voit, rassurante. Elle n’a pas, certes, pu mesurer le surdiagnostic ni la mortalité induite par les radiations au cours des dépistages successifs, mais elle montre que le programme fait au moins diminuer les cancers d’intervalle, ceux qui, généralement, sont les plus agressifs et les moins faciles à traiter.

Référence de l’étude

 Otten JDM et al.

 Likelihood of early detection of breast cancer in relation to false-positive risk in life-time mammographic screening: population-based cohort study

 Ann Oncol 2013; 24: 2501-2508

 

S.H Njor & M. Van Euler-Chalpin

 Information to women invited to mammography screening

Ann Oncol 2013 ; 24: 2467–2468

 Editorial en accès libre

19 commentaires

Aucun ping

  1. Iris a dit :

    Ce qu’il est important de retenir : « c’est que les femmes reçoivent une information la plus rigoureuse possible », le reste n’a que peu d’importance finalement et n’est que querelle de clocher.
    Merci pour cet article qui montre que tous les chiffres publiés doivent être pris avec précautions et remis dans leurs contexte.

  2. Dominique Dupagne (@DDupagne) a dit :

    Bonjour JD

    Cette étude ne donne pas d’élément pour évaluer la mortalité épargnée par le dépistage.

    Elle ne permet pas non plus d’évaluer le surdiagnostic, comme tu le signales.

    Je ne vois pas très bien son intérêt, à part de montrer que plus on cherche de cancers, plus on en trouve.

    1. docteurjd a dit :

      Elle a l’avantage de mesurer des incidence cumulées sur de longues périiodes, de montrer les effets de la transition film-numérique sur les faux-positifs et la réduction des cancers d’intervalle.

  3. Pernelle44 a dit :

    «Le plus important… c’est que les femmes reçoivent une information la plus rigoureuse possible ». Ce qui n’arrive pas, ou si peu dans les médias généralistes. Le matracage de l’INCa est complètement partial et formaté. Il n’y a qu’à écouter l’émission du téléphone sonne de France Inter du 14/10 pour s’en convaincre. Chiffres ou faits assénés sans aucune controverses ou contestations journalistiques, plateau d’invités baignant dans un consensus parfait (tous ayant un lien plus ou moins intéressé ou dépendant de l’INCa d’ailleurs). Avec la poussée des critiques et avertissements qui ont suivi la parution de « No Mamo » et l’article d’UFC que choisir sur le thème, la campagne de cette année inclut quelques timides données sur les risques, mais on est loin de l’info impartiale!. Pour l’instant, il s’agit toujours de faire passer celles qui ne se soumettent pas au dépistage systématique pour des inconscientes, dénuées de la moindre jugeote. Qu’on les incite à s’informer sur les bénéfices/risques de la mammo, oui, mais qu’on arrête de les culpabiliser. Certaines font ce choix après RÉFLEXION, hors cela parait absolument impossible à ces messieurs du sérail qui ne peuvent expliquer que tant de femmes boudent le dépistage que par leur ignorance crasse, leur masure paumée au fin fond d’une région dépourvue de centres de proximités, leur côté chochotes ou que sais-je encore. Un truc du genre ça : http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp.pdf
    glissé avec l’invitation au dépistage des quinqua, ça pourrait peut-être être un bon début, non?

    1. docteurjd a dit :

      J’ai signalé sur ce blog il y a un peu plus d’un an l’initiative britannique. Il est evident qu’il faut beaucoup mieux informer les femmes . Mais il faut aussi arrêter de faire croire que tout est à jeter dans le depistage.

  4. Pernelle44 a dit :

    Vous voyez. Un an. Une goutte d’eau qui s’est perdue dans l’infiniment rose d’octobre…Bien sûr que tout n’est pas à jeter! Mais quant les instances officielles elles-mêmes ne jouent pas spontanément le jeu de la transparence, elles prennent le risque de voir leurs paroles discréditées. C’est juste navrant. Pour les femmes en premier lieu sur ce sujet…

  5. Picorna a dit :

    Le but de dépistage n’est-il pas de diminuer la mortalité du cancer du sein. Si le dépistage n’est pas efficace pour cela, alors il faut y mettre un terme sous cette forme et le réserver uniquement à des études pour l’évaluer et évaluer de nouvelles pratiques de dépistage.

  6. beltz a dit :

    « EN BOUCLE » depuis des décennies le meme MALENTENDU: EN DEDECTANT PLUS TOT ? ON SOIGNE MIEUX,

    en réalité: ON NE FAIT QU’AMELIORER LES STATISTIQUES DE SURVIE !

    Welch a brillamment démontré les choses dans son livre : Dois-je me faire tester pour le cancer,

    quand cessera cet aveuglement ?
    combien de femmes se feront encore mutiler inutilement avant que ce dépistage ne cesse?

    cb médecin généraliste

  7. cath54 a dit :

    Je viens poser le témoignage de la patiente « lamda » qui depuis mai 1985 ( 31 ans) fait des mammos… à savoir, mamam décédée d’un cancer généralisé suite d’un cancer du sein. Mais non porteuse des BRCA1 et 2
    Tous les 5 ans au début, puis tous les 3 ans, et depuis 2004 les RV santé, tous les 2 ans, avec en intermédiaire des échos de contrôle.
    Soit 15 mamos à ce jour.
    Je pense être bien informé sur le sujet, alors bien sur que je me suis posée la question du « trop de mamo » avec un risque (?) d’induire un cancer.
    J’ai aussi un regard très méfiant et du recul sur ce que je lis, j’entends, vu que tous les dix ans on peut nous dire le contraire de ce qui avait été affirmé, puisque la recherche évolue.
    J’espère juste que ça ne sont pas les labos, ou autres lobby qui influent sur ce qui nous est affirmé, puis contredit ?
    Au final, je ne sais pas si cette étude me rassure, ou m’inquiète !
    Toutefois j’ai le sentiment d’être capable, pour l’instant, de prendre mes decisions face à ce sujet, mais peut-être est-ce parceque la vie m’y a un peu « forcée ».

  8. martine bronner a dit :

    Une question: Si le dépistage n’existait pas, le mettrait on en place?
    les chiffres de Tabar étaient faux. On imaginait il y a vint cinq ans un « vrai » gain de mortalité qui, s’il existait vraiment, balaierait toute polémique.
    Alors on y est jusqu’au cou…et on ne peut en sortir facilement. Commençons déjà par « dire » aux patientes ce qu’il en est et non pas les traiter comme des dindes décérébrées. Octobre Rose fait de la pub, du marketing, du populisme…vend sa lessive mais n’informe personne.
    Et pour finir le nombre de mastectomies a augmenté en 2012 (en pourcentage de l’ensemble des opérations du sein), alors prétexter de soins moins lourds!!
    Que de désinvolture.
    Pourquoi vouloir à tout prix inciter et choisir à la place des femmes quand cette balance bénéfice risque est si peu tranchée?
    À force de persister dans des attitudes qu’ on ne remet pas en question, on va finir en ajoutant des polémiques à d’autres polémiques par discréditer complètement toute politique de prévention car le citoyen ne saura plus faire la différence.

    1. docteurjd a dit :

      le dépistage n’est pas une spécialité uniquement française. Comment expliquez-vous que tant de pays y consacrent des budgets ?
      par quel système pensez-vous qu’on puisse surveiller les seins des femmes, en dehors de celles dont on connait la prédisposition génétique ou familiale ?
      Ce sont des questions, pas des remarques ironiques de ma part et je n’en connais pas les réponses

      1. martine bronner a dit :

        Bonsoir docteurjd
        le dépistage n’est pas une spécialité française, nous le partageons avec des pays qui ont la même culture que nous. des pays pour lesquels « la » maladie est le cancer. Pour des pays où le citoyen est conçu comme un consommateur et où en juxtaposant les deux on a « la poule aux oeufs d’or » la femme, qui selon notre bonne vieille tradition s’occupe de la santé de toute la famille, achète pour toute la famille et désire par dessus tout être belle et séduire l’élu ou les élus de son coeur…et pour laquelle le sein est l’organe qui nous fait femme:-pour les enfants, les maris et les amants..tout ce qui nous permet de nous réaliser surtout grâce au magazine Marie-Claire.
        40% de test génétiques de plus au canada depuis l’affaire Angelina, des cliniques « roses » qui ouvrent aux Etats-Unis avec en annexe des équipements de « bien-être » bains bouillonnants, eaux chaudes etc ABSOLUMENT NÉCESSAIRE pour survivre au cancer du sein. Un financement de mammobiles en Algérie,des annonces mais les soins ne suivent pas, c’est honteux. J’ai une pensée plus qu’émue pour mes copines qui sont malades réellement et savent réellement ce que c’est. Ras le bol de la foirfouille d’Octobre Rose.
        Et vous n’avez pas répondu à ma question! Le mettrait on en place aujourd’hui avec les résultats maigrelets constatés? Il est là, on fait avec comme si c’était un avantage acquis mais de grâce informons les femmes autrement qu’en leur tirant des larmes.

        1. docteurjd a dit :

          Que proposez-vous ? Plus de dépistage systématique ? Un dépistage individuel ?

        2. Cath54 a dit :

          … » Pour des pays où le citoyen est conçu comme un consommateur et où en juxtaposant les deux on a « la poule aux oeufs d’or » la femme, qui selon notre bonne vieille tradition s’occupe de la santé de toute la famille, achète pour toute la famille et désire par dessus tout être belle et séduire l’élu ou les élus de son coeur…et pour laquelle le sein est l’organe qui nous fait femme:-pour les enfants, les maris et les amants..tout ce qui nous permet de nous réaliser surtout grâce au magazine Marie-Claire… »

          Désolé Martine, mais s’il y a des femmes qui correspondent le moins à ce que vous écrivez, je dois arriver en tête de liste !!! Celà fait un peu cliché non ?
          Je tente de consommer « intelligament », ne me fait jamais attraper par la pub ou les têtes de condoles… Fréquente les les vide-greniers et autres ventes du genre, depuis fort longtemps.
          J’ai une tendance à me moquer de la mode et de ce qui plait ou pas, même à mon conjoint ou mes enfants… Ce qui les fait bien râler parfois !
          Ne tient pas plusss que ça à mes « attributs de féminité », que j’aurais sans hésiter sacrifier, si j’avais été porteuse des BRCA 1 et 2… je l’ai déjà écrit d’ailleurs !
          N’ai jamais lu ni acheté Marie-Claire ou autre revue dit « féminine », sauf chez un médecin, ou la littérature de salle d’attente est souvent très pauvre !
          MAIS je tiens à rester en vie…
          J’espère juste ne pas me tromper, car je ne suis pas du tout persuadée de détenir « LA » vérité, et pas uniquement sur ce sujet.
          Savoir toujours remettre et « SE » remettre en cause… C’est le doute et l’écoute qui font avancer me semble-t-il ???

          1. docteurjd a dit :

            Je trouve votre réponse très sage

          2. martine bronner a dit :

            Moi non plus je ne détiens pas la vérité et tout part de là. Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. Ma réponse a été rageuse et je mérite peut-être que l’on se fâche. Les femmes sont panurgisées par « octobre rose ». L’information se fait par le biais d’arguments émotionnels. Ce n’est pas correct. C’est le fonctionnement de la pubicité, excusez moi. Moi aussi je fais des mammos et c’est en partie grâce à elle que j’ai su que j’avais le cancer! Et c’est grâce à une très longue écoute des patientes que ma pensée en est arrivée là.
            Et la controverse existe, pourquoi refuser de la regarder?

  9. martine bronner a dit :

    Bonsoir, je propose pour commencer que les institutions se dégagent entièrement d’Octobre Rose. Je propose que face à cette incertitude du DO qui vous en conviendrez est réelle nos HAS, inca etc aient un discours clair et réservé, non une spéculation sur les émotions, avancer d’un pas et reculer de 2 (rapport sur l’éthique du DO). J’observe une distorsion entre les discours et la réalité. l’année dernière les mastectomies ont augmenté proportionnellement à l’ensemble des opés du sein alors que l’on affiche l’argument contraire. le nombre de chimios ne cesse d’augmenter … Je propose que nous mettions une réelle vigilance en place qui dépasse ce chiffre de cinq ans qui n’a pas de sens. Les effets des traitements ne sont pas réellement évalués à long terme afin de pouvoir comparer ce qui est comparable…je propose que l’on regarde l’objet de cette controverse de près, sans orgueil et sans conflits d’intérêts. Je propose qu’il existe une réelle politique de santé qui ne soit pas juste une caresse pour l’opinion. Et le problème que vous soulevez peut-être, si je sais lire entre les lignes, est celui du dépistage individuel qui risquerait de remplacer le DO. L’argument constant est de dire qu’il est moins fiable car il n’y a qu’une lecture. Soit il faudra gérer peut-être un glissement vers le dépistage individuel.C’est un problème qu’il faudra gérer et expliquer aux femmes, réduire le recours facile en particulier pour les femmes plus jeunes et mettre en place des carnets de radios pour pouvoir décompter les irradiations. Et pourquoi pas quand il y aura dépistage individuel, faire une double lecture. Mais quel que soit le cas, il est temps de parler aux patients autrement. Merci

    1. docteurjd a dit :

      Je ne pense pas que les femmes soient tel le cheptel de Panurge des brebis qu’on mène à l’abattoir.il y a beaucoup de travaux visant à faire moins de chimios, comme les signatures géniques. D’autre part les mastectomies correspondentà des critères précis. Ddonc comment expliquez vous la hausse de ce geste ?

  10. martine bronner a dit :

    Bonjour, pour l’augmentation des mastectomies, c’est bien la question que je me pose. Pourquoi augmentent elles alors que le discours associé au DO assure que le dépistage précoce permet de réduire le nombre de mastectomies!

Laisser un commentaire

Votre email ne sera pas publié.

Vous pouvez utiliser les balises HTML suivantes : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>