Cancers de la thyroïde : surveiller plus, opérer moins.

Les progrès de l’imagerie médicale et en particulier de l’échographie entraineraient des interventions pas toujours nécessaires si on en croit une étude  américaine publiée dans le British Medical Journal.

La question du dépistage de certaines affections revient régulièrement sur le tapis. A une époque, le mot ‘dépistage’ avait une sorte de connotation magique et personne n’osait discuter les bienfaits de ces protocoles. Censés mettre à jour de façon précoce des lésions susceptibles de devenir malignes ou des cancers débutants.

Depuis quelques années, certains de ces dépistages sont fortement contestés, en premier lieu le dosage annuel systématique du taux de PSA chez l’homme pour dépister des cancers de la prostate.

Le dépistage mammographique du cancer du sein fait aussi l’objet d’un certain nombre de remises en cause

Les reproches faits à ces méthodes sont d’entrainer des interventions sur des tumeurs qui n’ont pas toujours un potentiel évolutif rapide. Cela peut entrainer, notamment dans le cas de la prostate, des interventions avec des séquelles lourdes, incontinence et impuissance, chez des hommes dont le cancer aurait évolué lentement et n’aurait pas mis leur vie en danger.

C’est au tour des cancers de la thyroïde d’être mis sur la sellette. Il existe quatre formes de  cancers de la thyroïde. La plus fréquente est la forme dite papillaire (85 %), puis viennent les formes folliculaires (11 %), les formes médullaires souvent familiales (3%) et les formes anaplasiques (1%).

Si le pronostic du rare cancer anaplasique est plutôt sombre, les cancers papillaires de petite taille, inférieurs à 20 millimètres et bien limités à la glande elle –même ont un excellent pronostic puisqu’on estime que plus de 90 ù des patients atteints par cette forme sont vivants 20 ans après le diagnostic.

Dans tous les pays où on a constaté ces trente dernières années une élévation de nombre de cancers de la thyroïde, dans neuf cas sur dix il s’agissait de cancers papillaires de petite taille, inférieurs à 20mm. La plupart de ces lésions ne se manifestent aucunement et sont découvertes à l’occasion d’une échographie de la thyroïde ou pour une autre raison, l’échographiste vérifiant au passage la thyroïde.

L’imagerie par scanner et par IRM a encore fait augmenter le nombre de cas de découvertes de lésions souvent très petites, inférieures à 15 mm.

Hors de toute histoire de cancers familiaux de la thyroïde et s’il n’existe pas d’exposition à des radiations ionisantes, la probabilité de voir une petite tumeur évoluer vers un cancer agressif est quasiment inexistante.

Cette conviction vient, en particulier, d’une étude menée aux Etats-Unis entre 1993 et 2004 sur 1395 personnes diagnostiquées avec un cancer papillaire de la thyroïde. A peine le quart des sujets, 340 personnes, ont choisi de ne pas subir d’intervention mais ont opté pour un suivi régulier par échographie tous les six mois.

Chez 31 patients, la tumeur a grossi au-delà de 3mm. On a opéré 18 de ces personnes, les 13 autres ont choisi de continuer la surveillance. Chez 7 de ces 13 patients, la tumeur a régressé. Aucun des 340 patients inclus dans le groupe suivi par échographie n’est décédé entre 1993 et 2004.

Un chiffre encore : alors que l’incidence du cancer papillaire a été multipliée par 3  ces trente dernières années, le taux de mortalité n’a pas bougé : 0,5 décès pour 100000.

Ces résultats amènent donc nombre de spécialistes à remettre en cause le traitement agressif de ces petites tumeurs, notamment en raison des conséquences de l’acte chirurgical. Enlever la thyroïde imposera une supplémentation à vie en hormones thyroïdiennes, avec parfois des difficultés à trouver un bon dosage permanent. Il arrive, rarement heureusement, que la chirurgie lèse également les glandes parathyroïdes, imposant là encore une supplémentation en calcium.

L’utilisation d’iode radioactif, I131 n’est pas fréquent lors du traitement des petits cancers papillaires, mais il a des effets secondaires assez fréquents, heureusement temporaires, avec des altérations du goût, une inflammation des glandes salivaires, une sécheresse oculaire.

Comment donc réduire le nombre d’interventions lorsqu’on est en face de petites tumeurs papillaires ? Il est évident que le mot ‘cancer’ effraie les patients.

Les spécialistes de la Mayo Clinic de Rochester, aux Etats-Unis, qui publient une analyse de ces cas de cancers dans la revue British Medical Journal, proposent déjà d’éviter le choc des mots en n’appelant plus ces lésions des cancers mais des ‘lésions micropapillaires d’évolution indolente’ (micropapillary lesions of indolent course ou microPLIC en anglais)

Ils proposent également, comme pour le dosage du PSA d’ailleurs, de discuter avec les personnes concernées en les informant pleinement des avantages et des inconvénients de la chirurgie et en leur présentant les divers modes de suivi dont la surveillance active, c’est-à-dire une échographie tous les six mois.

Une attitude frappée au coin du bon sens et qui ne semble pas impossible à appliquer. A condition effectivement que des mots définitifs ne soient pas prononcés qui tombent comme des couperets et qu’une information complète et objective soit fournie aux patients.

Référence :

 Juan P Brito et al.

Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours.

 BMJ 2013; 347:f4706 doi :10.1136/bmj.f4706 Published online 27 August 2013

 

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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6 réponses à Cancers de la thyroïde : surveiller plus, opérer moins.

  1. Patrice Sochet dit :

    Cher docteur,
    Merci pour vos articles tous intéressants et instructifs.
    Vous mentionnez au passage la contestation du dosage systématique du PSA. Mon généraliste m’avait dit la même chose, et cela m’a entrainé à différer le dosage, puis la biopsie. Or il y avait bien une tumeur (de Gleason 4+4), et le retard que j’ai pris lui a permis de franchir la capsule. Du coup, après chirurgie, le PSA est reparti à la hausse, et j’espère (sans trop y croire) qu’il n’en sera pas de même après radiothérapie. Les effets secondaires de l’hormonothérapie ne me tentent pas.
    Je crois qu’il faut parler du dépistage comme de certaines autres précautions qui sont le plus souvent inutiles : regarder avant de traverser une rue presque toujours déserte, couper le courant avant de changer une ampoule, limiter la vitesse à 30 km/h, etc… Ces précautions servent quand même de temps en temps, même si les statistiques ne vont guère dans leur sens.
    Bien cordialement
    Patrice

    • docteurjd dit :

      Je pense qu’en ce qui concerne le dépistage du cancer de la prostate, l’élément essentiel est l’échange entre le patient et son médecin, ce dernier devant donner une information la plus objective et la plus complète possible, sans oublier l’examen clinique.
      les décisions sont prises ensuite en pleine connaissance de cause.
      A priori une extension extra-capsulaire signe une évolution quelque peu ancienne et je ne crois pas que le délai ait pu avoir une repercussion

      • da Silva bruno dit :

        Bonjour
        J’ai eu un cancer de la prostate que les chirurgiens voulaient opérer.En final j’ai choisi la curiethérapie et après 2 ans tout va bien.Aujourd’hui j’ai un cancer de la tyroide détecté par hasard nodule de 1.2cm.Je souhaiterai une surveillance active mais là encore on veut tout retirer.
        Qu’en pensez vous?
        Merci de votre aide.

        • docteurjd dit :

          je ne donne aucun avis médical sur ce blog et ce d’autant que je n’ai pas la compétence pour juger de l’intérêt ou non de l’acte chirurgical.
          mais vous pouvez parfaitement demander un second avis à un autre médecin ou chirurgien si ce que vous propose le premier ne vous convient pas.

  2. didier dit :

    Bonjour.
    J’aimerai vous partager cette vidéo oh combien intéressante, et qui je le souhaite de tout coeur vous fera le plus grand bien.
    C’est ici
    Bon visionnage ;=)

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