Cancer du sein: Des propositions pour accelérer la mise sur le marché des médicaments innovants

Concilier l’innovation en matière de traitement et la sécurité des patients n’est pas une sinécure en cancérologie. Ne pas retarder l’accès à des traitements prometteurs  mais ne pas non plus prendre le risque de détériorer la santé des patients. Un dilemme pour lequel une partie de la réponse commence à émerger.

Pour donner leur feu vert à un traitement nouveau en cancérologie, les autorités sanitaires américaines, la FDA, et européennes, l’EMA, exigent que ces molécules montrent un progrès selon deux types de critères, en fonction des organes concernés.
Ces deux critères sont la survie globale, en anglais OS (overall survival) et la survie sans progression ou PFS (progression free survival).
Le premier critère mesure le temps qui s’écoule entre l’inclusion des patients dans l’étude et le moment où 50 % d’entre eux sont décédés, ce qu’on appelle la médiane de survie.
Le second mesure le temps entre l’entrée dans l’étude et l’apparition de métastases d’une progression locale de la maladie ou le décès du patient.

Le critère de survie globale est très difficile à atteindre pour de nombreuses raisons méthodologiques et plusieurs molécules pourtant prometteuses se sont fait recaler parce qu’elles n’arrivaient pas à atteindre cet objectif, malgré de bons résultats en matière de survie sans progression.

Plus généralement, atteindre ces deux objectifs nécessite des essais cliniques longs, incluant de nombreux patients, très coûteux et souvent décevants.

Pour pallier ces inconvénients, deux spécialistes américains, Tatiana Prowell et Richard Pazdur proposent, dans le New England Journal of Medicine, une réponse plus rapide pour le cancer du sein au stade précoce, c’est-à-dire avant une dissémination de la tumeur avec création de métastases.

Plus précisément, les auteurs proposent de modifier la donne dans un cadre assez précis, celui des cancers réputés agressifs, comme les tumeurs surexprimant la protéine HER2 ou les cancers dits ‘triples négatifs’ c’est-à-dire dans lesquels on ne retrouve pas de marqueurs hormonaux positifs pour les œstrogènes et la progestérone, ni de surexpression HER2

Dans ces cancers, on utilise de plus en plus fréquemment la chimiothérapie dans ce qu’il est convenu d’appeler le ‘néoadjuvant’, c’est-à-dire avant l’intervention chirurgicale.
Cette utilisation permet de réduire la taille tumorale et de faire une chirurgie limitée sans ablation totale du sein.

Ce que proposent donc ces deux spécialistes c’est qu’on s’intéresse à ce qu’on appelle la ‘réponse pathologique complète’ ou pCR.

Que cache ce vocable ? Il s’agit, en fait, de l’examen de la pièce tumorale opérée par l’anatomopathologiste, médecin qui entre le classique microscope et les outils les plus sophistiquées de la biologie moléculaire, est devenu un acteur essentiel aujourd’hui de la démarche thérapeutique en cancérologie.

Si la tumeur opérée ne montre plus aucun signe de malignité, on parle alors de réponse complète.

L’analyse de nombreuses études a montré une assez bonne corrélation entre l’existence d’une réponse pathologique complète et l’efficacité d’un traitement. Dans des formes agressives, avec un risque non négligeable d’évolution, gagner du temps est essentiel.

Ils proposent donc d’approuver des traitements novateurs dans ce contexte particulier en se basant sur cette réponse.
Mais comme la médecine évolue dans un monde incertain, ils ne veulent pas que cette décision soit définitive. Ils disent qu’en contrepartie de l’accélération du processus d’homologation, les industriels aient l’obligation d’évaluer par la voie habituelle l’efficacité de leurs produits dans un contexte plus général.

Pas d’échappatoire donc, ni de moyen d’économiser des sommes considérables sur les essais cliniques.

Mais un moyen d’accéder vite à des traitements potentiellement prometteurs pour des femmes qui n’ont pas des années à attendre.

Actuellement, les autorités sanitaires examinent des études ayant inclus plus de douze mille femmes pour confirmer la pertinence de cette approche de la pCR.

On devrait donc changer de braquet bientôt.

Référence de l’article :
Tatiana M Prowell and Richard Pazdur
Pathological Complete Response and Accelerated Drug Approval in Early Breast Cancer
Published online May 30,2012 doi : 10.1056/NEJMp1205737
At nejm.org

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A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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