Implants mammaires, santé publique et politique : quand les décideurs ne savent plus à quel saint se vouer.

On a l’habitude de dire que la santé publique est constituée d’un dixième de médecine et de neuf dixièmes d’autres choses. La décision officielle concernant l’explantation des prothèses mammaires PIP en est la parfaite illustration.

 
Alea jacta est. Les porteuses de prothèses PIP pourront donc faire enlever ces prothèses et l’Assurance maladie couvrira les frais inhérents à ces interventions.
C’est la décision prise ce 23 décembre 2011 par le ministre de la santé, Xavier Bertrand.
Le ministre avait souhaité que, sous l’égide de l’Institut national du cancer, l’INCa, se réunisse une commission d’experts afin d’évaluer les divers risques de ces prothèses défectueuses dans un nombre de cas anormalement élevé.
Le moins qu’on puisse dire c’est que le groupe d’experts n’a pas travaillé dans une totale sérénité ! A peine convoqué, il découvrait dans Libération un article évoquant la prise de décision de retrait pour cette fin de semaine, citant, en particulier, la directrice générale de l’INCa qui se mit aux ‘abonnées absentes’ par la suite.
Puis on apprit que ce rappel unique dans l’histoire, avec 30 000 femmes potentiellement concernées, avait été budgété !
Il aura fallu beaucoup de persuasion à l’INCa pour garder ses experts auxquels on demandait d’évaluer en deux jours un certain nombre de risques alors qu’il aurait fallu raisonnablement leur donner bien plus de temps.

Les experts ont donc rendu leurs conclusions et, dans leur avis, ils rappellent des points importants. Ils n’ont pas constaté un risque majoré de cancer du sein de type adénocarcinome chez les femmes porteuses de prothèses PIP. C’est la forme histologique la plus fréquente des cancers du sein. Il parait utile, d’ailleurs, de rappeler que la chirurgie destinée à augmenter le volume des seins respecte le tissu glandulaire. Le risque d’adénocarcinome du sein chez une porteuse de prothèse est donc identique à celui d’une autre femme.
Ils n’ont pas non plus retrouvé de risque excédentaire de lymphome anaplasique à grandes cellules, un cancer du système immunitaire associé dans de rares cas à la présence de prothèses mammaires, dont nous avons parlé  ICI.


Les experts ont souligné le risque de fuites et de rupture plus fréquent avec ces prothèses et ont donc proposé une surveillance échographique bisannuelle chez les femmes porteuses de PIP, avec de »s modalités spécifiques d’examen, notamment sur les aires ganglionnaires.

Quelle décision a pris le ministère de la santé ?   Proposer aux femmes de retirer leurs prothèses même non rompues. Il n’a donc pas suivi la recommandation des experts. Mais on s’y attendait.
Petite précision importante à ce stade, le rappel du rôle de chacun.
Les experts ont pour but d’apporter leurs connaissances afin de réduire le degré d’incertitude dans lequel se situe le monde du vivant. Car le 100 % n’existe pas dans ce monde, pas plus que le 0 % ! Il existe en permanence des variations, entre individus mais aussi chez un même individu, qui empêchent d’avoir des certitudes définitives et absolues.
La chose importante c’est que les experts restent dans leur rôle et ne deviennent pas des décideurs. Ils doivent limiter leur action à l’aide à la décision.
Et la décision, dans le cas des prothèses, c’est le ministère de la santé qui l’a prise. C’est donc, au sens littéral une décision politique.
Nouvelle incise : il faut saluer l’honnêteté et la transparence des services de Xavier Bertrand qui ont envoyé aux rédactions l’avis des experts et la position officielle dans un même message.

Revenons sur le contexte : depuis des jours on entend parler de femmes porteuses de prothèses et atteintes de cancer. Comme si le lien de causalité était établi. Alors que la FDA a établi en janvier 2011 une excellente revue de la littérature concernant prothèses et lymphomes, quasiment aucun media ne s’est donné la peine de rechercher un tant soit peu ce qui avait été déjà étudié.
Là-dessus, des chirurgiens en ajoutent une couche. Tout va exploser, la silicone va se répandre, opérons ! Opérons : En six mois c’est réglé etc.
Enfin arrive le truc qui tue, LE ‘scandale sanitaire’ UNE nouvelle affaire du ‘sang contaminé’, avec les avocats qui sont dans les starting-blocks.
 Et dans un pays qui a l’obsession du risque ‘zéro’ et des politiques qui craignent la mise en examen par les juges du pôle ‘santé’ la décision ne peut pas être très surprenante.
D’autant que nous sommes à quelques mois d’une échéance électorale, ce qui ne simplifie pas les choses !
La France est, pour l’instant, le seul pays ayant décidé de prendre en charge les coûts liés à l’intervention d’explantation des prothèses défectueuses.

En Grande-Bretagne, par exemple, la Directrice générale de la santé demande aux femmes de consulter leur chirurgien mais ne préconise aucun retrait. Il en est de même en Hollande ou en Espagne.
Cela correspond sans doute à une approche très différente de la notre de la notion de bénéfice-risque. Cette notion est généralement bien ancrée dans les opinions d’Europe du Nord. Ainsi, en Angleterre, le National Institute for Clinical Excellence, le NICE décide de donner ou non une autorisation de mise sur le marché d’un médicament en fonction de ces études bénéfice-risque.

Car, enlever une prothèse en pensant ainsi ne plus courir aucun risque c’est oublier quelques éléments essentiels ! Il y a le risque anesthésique, aussi minime soit-il. Il y a aussi un risque de mauvaise cicatrisation, un risque de ne pas avoir une satisfaction au plan esthétique. Sans oublier le désagrément que peut constituer une demande de dépassement d’honoraires de la part du chirurgien et de l’anesthésiste !

Et ce point n’est pas anecdotique d’autant que la Société française de chirurgie esthétique et reconstructive, la SOFCEP, a demandé à ses membres de modérer leurs éventuelles demandes de dépassement. Et l’Ordre national des médecins a également rappelé la nécessité de prendre des honoraires avec ‘tact et mesure’ !

On pouvait donc décider de faire autrement, de mettre en place une surveillance échographique soigneuse. Cette décision, les pouvoirs publics ont choisi de ne pas la prendre.
Ils peuvent arguer du fait qu’elle aurait été mal comprise, considérée comme une mise en danger des femmes.
Cela fait des années que la pédagogie du risque a disparu de notre culture citoyenne, je le rappelais, nous n’avons toujours pas fini de prendre comme mètre-étalon l’affaire du sang contaminé.
Tout processus de décision en santé publique est alimenté en ayant cette référence en arrière-plan et pas seulement pour les prothèses PIP.

La question est de savoir qui osera faire sauter ce verrou, car ce jour là, il aura quasiment tous les médias contre lui !
J’en veux pour preuve une anecdote très personnelle. En 1995, je participais à l’émission ‘Geopolis’ que dirigeait Claude Serillon. Nous évoquions la difficulté de maintenir l’activité de petites maternités en raison des risques encourus lorsqu’on ne fait pas suffisamment souvent certains gestes techniques.
Dans ce magazine j’expliquai que certains choix s’imposaient donc, tout en sachant que le risque zéro n’existait pas et qu’il fallait en informer les femmes. Cela me valut dans les colonnes du ‘Nouvel Observateur’ de la part d’un journaliste soi-disant ‘scientifique’ un article disant qu’en disant que le risque zéro n’était pas possible  je justifiais (sic) la transmission du virus VIH aux hémophiles !

Que retirera t-on au total de cette affaire PIP ? Tout d’abord la question des dispositifs médicaux et de la réglementation qui les concerne. Ces produits, prothèses, sondes de stimulateurs cardiaques etc., sont implantés dans le corps humain. Mais, pour autant, ils sont moins bien surveillés que les médicaments et ce du début à la fin de leur conception et utilisation. 
Dans l’industrie pharmaceutique, il y a un pharmacien responsable, garant du respect des bonnes pratiques de fabrication. Rien de tel pour les dispositifs médicaux.
La traçabilité est un autre point noir, comme la matériovigilance.

Prenons l’exemple de PIP. En 2000, cette société a été inspectée par la FDA, l’administration américaine, car ses prothèses étaient considérées comme défectueuses. Il ne s’agissait pas d’un problème de silicone puisqu’à l’époque on utilisait des solutions salines.
Un moment numéro trois mondiale dans le domaine des implants mammaires, cette société aura pu continuer pendant dix ans à vendre un produit visiblement peu satisfaisant et c’est un euphémisme.
Ensuite, la nécessité de mettre en place des systèmes plus réactifs d’information. Pourquoi avoir laissé croire, pendant des jours, que la causalité entre cancer et prothèses était évidente. Pourquoi cette absence de pédagogie,

Pourquoi également ne pas laisser les agences sanitaires aider à diffuser une information de qualité plutôt que de vouloir toujours faire contrôler tout par l’Administration ?
Mark Twain disait qu’un mensonge avait le temps de faire le tour du monde avant que la vérité ait mis ses chaussures. En matière de crise sanitaire, on entend tout et n’importe quoi. Un désordre dont certains savent parfaitement profiter pour se faire une image, se donner une stature ou, pire, une compétence qu’ils n’ont pas.

Avec le temps, j’ose espérer qu’on ne fera pas sempiternellement le même constat après chaque événement concernant la santé publique.

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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22 réponses à Implants mammaires, santé publique et politique : quand les décideurs ne savent plus à quel saint se vouer.

  1. Françoise R. dit :

    J’ai lu il y a une quinzaine de jours dans L’Express que les implants microtexturés (MX) étaient conformes depuis janvier 2006.
    J’ai été opérée en juillet 2006 et la facture du chirurgien ainsi que les cartes permettant l’identification des prothèses portent bien cette mention.
    Il a été dit que l’Afssaps devait confirmer fin janvier les informations données par L’Express. Qu’en est-il aujourd’hui?
    Problème : j’ai l’accord de la CPAM depuis fin décembre et un RV fixé en mars pour une réintervention.
    Je ne peux contacter mon chirurgien, absent pendant le mois de février.
    Dois-je me faire opérer sans le moindre éclaircissement concernant ces derniers éléments?
    Il semblerait que l’accord de la CPAM obtenu ne soit valable que 6 mois et la liste d’attente est longue! Donc, je ne peux reporter ou annuler qu’en étant sûre de la validité des dernières infos.
    A qui puis-je me fier ? Aucune voix autorisée ne semble plus se faire entendre sur le sujet…

  2. pignon dit :

    Aprés votre intervention d’hier soir quant au nucléaire , je me demande ce que vous faites encore sur le « service public » .
    vous voulez nous rassurer sur le nucléaire ? allez faire un tour au japon !
    vous etes un irresponsable à la solde du pouvoir qui niez la réalité sous votre titre de docteur pour mieux nous entuber !
    au plaisir de ne jamais vous revoir

    • docteurjd dit :

      Ma mere m’a demande d’être poli meme avec des gens comme vous. Sinon je vous aurais dit que je vous emmerde! Je vais mettre votre commentaire sur mon compte twitter. Je crois imPortant que les mediocres aient aussi leur quart d’heure de gloire

  3. GUYET Béatrice dit :

    Bonjour,
    On ne parle que des prothèses PIP! Et les autres???? J’avais des implants EUROSILICONE depuis 6 ans. En octobre dernier, après 2 mois de fièvre, douleurs dans un bras puis les deux , douleurs à la poitrine et pour finir plaie énorme sur le sein gauche….. J’ai du rentrer en france en urgence pour procéder à l’ablation des dites prothèses. Les deux étaient éclatées…..Alors retrait du marché des PIP oui!!! mais qu envisage t on pour les autres ???

    • docteurjd dit :

      Les ruptures de prothèses ne sont pas le monopole de PIP. toutes les marques connaissent des ruptures, la différence c’est que PIP a un taux 5 à 6 fopis plus fréquent.
      Cela doit rappeler aux chirurgiens la nécessité de suivre les patientes opérées régulièrement, même quand le motif n’était pas une chirurgie après cancer

  4. azza dit :

    Bonjour DocteurDJ, Depuis que le scandale des implants mammaire a éclaté, je ne cesse de me tourmenter , mon chirurgien a pris sa retraite et il n’est plus joignable, alors je suis adressé à un chirurgien plastique pour me renseigner sur mon cas alors il m’a répondu que ça ne me concerne pas et que tout va bien pour mon cas, aujourd’hui je me tourne vers vous pour me rassurer. Voilà j’ai des prothèses mammaire au sérum physiologique, implantées le 20 janvier 2000, j’ai effectué une mammographie il ya un mois c’est juste avant que j’entende parler de ce scandale, alors la mammographie n’a rien de spéciale d’après le radiologue tout va bien, donc je vous demande de bien vouloir me répondre, est ce que c’est suffisant comme réponse, où bien il faut que je revois un autre médecin
    cordialement
    azza

  5. dindoun dit :

    bonjour
    je viens d’entendre votre intervention sur france2

    j’ai entendu plusieurs autres interventions de journalistes ou médecin et vous oubliez systématiquement une solution à ces problèmes – sans même y réfléchir « à haute tv » avant de le rejeter:

    le problème vient du droit de propriété sur la vie des gens, du capitalisme. Je m’explique.
    1. Les salariés savaient ce qui était mis dans les prothèses.
    2. Les salariés n’avaient pas le droit de le dire pour raison de secret industriel, et par peur de perdre leur boulot ni le droit d’en discuter pour savoir si c’était dangereux.

    Je connais quelques lieux dangereux et pratiques dangereuses pour lesquels seule la chance évite la catastrophe, mais les salariés se taisent publiquement. Pire, s’ils parlent ils risquent d’etre viré ou de voir leur entreprise fermer et leur salaire de même.

    De plus les médecins ont des pratiques obscures, illégitimes : les solutions, une vraie transparence, un salaire fixé, la fin du numerus clausus, un compte rendu écrit des consultations. Leur salaire ne semblait mérité que par leurs compétences, mais ils ne repèrent pas une molécule par leur nom, ne repèrent pas une prothèse qui se déchire, ne répondent pas aux besoins de soins de la société.

  6. Hypocrite dit :

    Les détournements du principe de précaution ne sont pas nouveaux.

    Ils ont toujours eu pour finalité de créer un business aussi juteux qu’imprévu ! …Et, contrairement aux contrat d’armements, il n’y a ni intermédiaires sulfureux, ni rétrocomissions, ni politiques impliqués. Juste une génération spontannée de bons sentiments…

    Après H1N1 pour les labos, ce sont les prothèses qui viennent au secours des cliniques de chirurgie esthétiques en quasi faillite.

    Et au secours des plasticiens sinistrés pour cause de techniques de médecine esthétiques moins risquées.

    Le greffeur fou n’a pas menti : on va régler ça en moins de temps qu’il faut pour le dire ! Les plasticiens n’ont plus de boulot ils attendent bistouri au pied…

    Sauf qu’on a un problème agaçant : pour les prothèses payées au noir on fait comment ? La Sécu rembourse au noir ? Et les assureurs, ils vont dire quoi pour les prothèses qui n’ont pas d’existence légale ?

    Heureusement qu’il n’y a aucune prothèse posée au noir, et qu’elles ont toutes une existence parfaitement légale.

    Heureusement qu’il est impossible d’acheter une prothèse à un distributeur parallèle, hors du circuit « officiel » des fabricants. Du moins durant les heures ouvrables.

    Et ces prothèses « parralèles » ne peuvent d’ailleurs pas exister, car elles auraient alors été produites en dehors des process et chaînes de contrôle officiels.

    Ce qui est rigoureusement impossible… Car l’achat de la silicone est strictement tracé et contrôlé.

    … Du moins celle qui sert à fabriquer les prothèses qui existent.

    Mais alors, les autres prothèses, celles qui ne peuvent pas exister, on les fabriquerait avec quoi ?

    Heureusement nul n’exposerait des milliers de porteuses de prothèses saines pour quelques prothèses frelatées.

    Car, c’est bien connu : les produits frelatés sont toujours parfaitement tracés par ceux qui les ont employés… Just in case !

  7. BARNOUIC dit :

    Merci JDF pour ce billet clairvoyant.

    On pourrait aussi ajouter une morale a tout ces scandales (ou pseudo scandales) de santé publique « le principe de précaution devrait être conçu davantage pour préserver la sécurité des populations que pour assurer la sérénité des politiques ….;-)))

  8. Hippocrate dit :

    Une fois de plus , les politiques nous expliquent comment faire de la médecine et comme avec la grippe H1N1 , ils nous court -circuitent , nous , les médecins traitants dont ils se lamentent à longueur de semaines et de mois , qu’on en manque , et qu’on se demande pourquoi les jeunes diplômés ne veulent pas faire de médecine générale … Eh bien , devinez , messieurs les politiques, quand on enlève au médecin son libre arbitre , il se démotive très vite …
    L’exemple de ces prothèses est une formidable démonstration de ce gâchis et en plus , la décision est inapplicable . les chirurgiens plasticiens sont , comme les autres , débordés et ne vont pas cesser leur activité pour se consacrer au retrait , en urgence , des prothèses incriminées . Donc , on cause un stress terrible à toutes ces femmes , qui nous faisaient confiance quand on leur proposait une simple surveillance rapprochée , et au bout du compte , rien ne dit que leur chirurgien va les réopérer rapidement .
    Mais j’oubliais , on vote en Mai 2012 , alors , il fallait agir !!

    • docteurjd dit :

      Je vous signale, cependant, que c’est l’activisme d’un plasticien parisien qui a laisse entendre que tout allait se regler en deux coups de cuiller a pot

  9. Françoise R. dit :

    Je vous suis reconnaissante de donner ici un avis argumenté et mesuré.
    Je suis porteuse d’implants PIP depuis juillet 2006.
    Mon chirurgien (une femme) a pris les devants pour m’informer du scandale, lors d’une consultation sans rapport avec cette intervention.
    Elle a été directe mais rassurante, proposant de réopérer sans tarder les patientes qui se plaignaient de douleurs ou de problèmes inflammatoires.
    Ce n’était pas mon cas et elle m’a simplement recommandé la surveillance préconisée par l’Affssaps.
    Je l’ai revue depuis et rien n’a changé jusqu’à fin novembre où elle a pris les devants par téléphone pour me conseiller finalement une ré-intervention.
    Bien que n’ayant rien constaté d’anormal, j’ai donc pris contact avec le médecin-conseil de la CPAM qui a donné son accord et je dois être réopérée au cours du 1er semestre 2012.
    Le coût sera simplement pour moi de 1200 euros.
    Je crois pouvoir conserver toute ma confiance au chirurgien qui, dès le départ, a fait preuve de « mesure » à tous les sens du terme.
    Dans l’incertitude et puisqu’on me le propose, je préfère ne pas prendre le risque de conserver des implants peut-être défectueux.
    Mais je pense que les médias télévisés sont assez « légers » au niveau du traitement de l’information et qu’à ce degré-là, ce n’est plus de l’info, mais de l’intox…

  10. Boré Gisèle dit :

    Je trouve que les médias en font beaucoup trop pour ces femmes qui ont choisies et payées pour avoir une belle poitrine .Pourquoi vouloir
    toujours ressembler aux pin-up des magazines ? Qui va payer ?…
    En attendant , il y a des malades qui souffrent 24h /24 pour qui on à pas de solutions que de les bourrés de médicaments (soulagent un peu, mais ne guérissent pas)
    Je veux parler de la Fibromyalgie qui me ronge depuis 16 ans , physiquement et moralement ;
    J’aimerai avoir votre avis sur les métaux lourds , il y a de fortes présomptions que nous soyons intoxiqués à ces métaux dûs aux amalgames dentaires (mercure, cadmium etc.) vaccins !!!…Rép. souhait.

    • docteurjd dit :

      Madame,
      les hypothèses concernant la fibromyalgie sont multiples. On vient de réfuter définitivement par exemple le rôle d’un hypothétique virus, le XMRV.
      je n’ai aucune connaissance ou compétence particulière concernant le rôle des métaux lourds.

  11. duval dit :

    Et comme par hasard, il n’y a pas de libre parole sur votre blog, tout commentaire à approuver par vos soins, des fois que quelqu’un n’aille pas dans votre sens…
    Je ne vous souhaite pas une bonne année, car c’est grâce à des gens comme vous que tout va aller de mal en pis!

    • docteurjd dit :

      Cher Monsieur,
      Ce blog est un blog personnel pour lequel je paie l’hébergement. j’ai donc parfaitement le droit de modérer les commentaires. Il existe de nombreux forums où vous pouvez librement déverser votre fiel, alors ne venez pas le faire ici! Ce blog se veut un lieu d’information et d’échanges, pas une structure de psychothérapie pour frustrés.

  12. duval dit :

    bonjour,
    je ne suis pas médecin, je ne suis pas journaliste, mais je suis mieux informé que vous en ce qui concerne les OGM!!!
    Prenez le temps de vous renseigner correctement (comme l’exigent les déontologies de vos métiers) avant de vous pavaner aux 20 heures en affirmant des propos absolument indignes d’une personne diplômée…
    Maintenant, aussi, on sait pour qui vous votez, et pour qui vous faites de la propagande…

  13. stephane dit :

    Merci pour cette très bonne note.
    Elle pointe bien la problématique en France de la gestion du risque et des responsabilités.
    En médecine, le risque zéro n’existe pas et n’existera jamais. On peut le réduire au maximum, mais l’aléa fera que nous ne pourrons jamais affirmer qu’il ne se passera rien. C’est la responsabilité du praticien de prescrire en conscience et en expliquant les risques d’une procédure et ses bénéfices, c’est à l’administration de vérifier que ce qui est mis sur le marché soit conforme à la législation, c’est aux politiques de faire la loi. A la fin, il y a le patient qui doit aussi être responsable en aillant l’information la plus impartial possible. Tous les éléments de la chaine doivent assumer leurs responsabilités face à la prise de risque.
    Je crains malheureusement que nous n’ayons pas choisi ce chemin.
    Je suis curieux de voir contre qui se retournera la patiente en cas de problème avec l’ablation d’une prothèse mammaire. Contre le chirurgien, contre l’état, contre le ministre?
    Sur 30000, on peut prédire que cette situation existera, risque anesthésique, complications post op. l’histoire n’est pas finie…

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