Le principe de précaution et la mesure de précaution ce n’est pas pareil !

Lors d’une session du congrès de chirurgie orthopédique pédiatrique, la SOFOP, le Pr François Vialla, qui dirige le Centre européen Droit et Santé de l’université de Montpellier a parlé du principe de précaution et des peurs qu’il suscite en médecine. Voici un résumé de sa présentation. Les erreurs et inexactitudes sont miennes.

Il pleut, beaucoup et fort. Dans une ville une zone connue et répertoriée comme inondable est habitée par cinq cents personnes. Le préfet décide de la faire évacuer et de faire héberger provisoirement les habitants dans des structures d’accueil.
Ce préfet a-t-il appliqué le principe de précaution ?

La réponse est NON. Il a pris une mesure de précaution, ce qui est totalement différent.
C’est même une mesure de prévention puisqu’elle tend à contrôler des risques avérés.

La définition du principe de précaution telle qu’elle figure dans notre constitution depuis 2005 est la suivante :

Lorsque la réalisation d’un dommage, bien qu’incertaine en l’état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l’environnement, les autorités publiques veillent, par application du principe de précaution et dans leurs domaines d’attributions, à la mise en œuvre de procédures d’évaluation des risques et à l’adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage.

La précaution vise à limiter les risques encore hypothétiques ou potentiels, ce qui est tout à fait différent.
Quand on parle donc de principe de précaution on ne parle pas d’une mesure de précaution.

Précaution et prévention sont donc deux facettes de la prudence qui s’imposent dans toutes les situations susceptibles de créer des dommages. C’est ce que soulignent Philippe Kourilsky et Geneviève Viney dans leur  rapport au Premier Ministre  sur le principe de précaution (15 octobre 1999).

En médecine et plus largement dans le domaine de la santé, la prudence est la règle avec le fameux ‘primum non nocere’, ‘d’abord ne pas nuire’.d’aitre part, le médecin n’est pas censé faire un geste ou une intervention hors d’une nécessité médicale reconnue. On peut d’ailleurs se poser la question de la chirurgie plastique dans ce contexte.

La médecine va donc plus recourir aux mesures de précaution qu’au principe de précaution au sens strict de la loi.

Mais des craintes, notamment dans le domaine de l’innovation et de la recherche se font jour, d’autant que le médecin et le juge forment un couple assez infernal.
Grâce à l’apport du droit germanique, le texte européen qui est entré dans notre Constitution prévoit une exonération de ce principe pour tout ce qui concerne le développement.
Ainsi, le développement d’un nouveau matériel de prothèse pourra se faire sans qu’intervienne ce principe.

Mais dès la publication du premier article dans une revue scientifique qui mettrait en garde contre un défaut grave de ce matériel, ce serait la fin de l’exonération du principe de précaution et le médecin devrait prendre les mesures nécessaires.

Cette exonération vaut pour les matériaux, mais pas pour tout ce qui peut être considéré comme provenant du corps humain. Des valves, des patches de cellules humaines pour réparer un organe quelconque tomberont donc sous l’effet du principe de précaution.

.Il n’y a donc pas d’obstacle réel à l’innovation et à la recherche posé par le principe de précaution, bien qu’il soit sans doute nécessaire de savoir quel sera le statut des cellules-souches vis-à-vis de ce principe.

François Vialla estime qu’elles ne devraient pas être couvertes par l’exonération etant donné qu’on part de tissus humains. Mais la cellule embryonnaire est-elle déjà un être humain ? En France, pour l’instant, l’embryon n’est pas reconnu comme une personne !

Mais tout arrêter, ne pas continuer les recherches, n’est pas conforme au principe de précaution malgré ce que clament certains.

‘Primum non nocere’, certes mais ‘deinde curare’. D’abord ne pas nuire mais, ensuite, soigner. C’est ce qui est le plus important.

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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4 réponses à Le principe de précaution et la mesure de précaution ce n’est pas pareil !

  1. docteurdu16 dit :

    Je remercie le professeur Vialla de m’avoir répondu. Sans vouloir insister, je voulais préciser ceci : 1) J’ai dit qu’appliquer le principe de précaution à lui-même pouvait être catastrophique en ayant pour conséquence de ne pas introduire des produits nouveaux, certes potentiellement dangereux, mais qui pourraient l’être moins que ceux dont ils prendraient la place ; 2) les politiques ont tendance à ne pas gérer les risques avérés (qui conduisent à des indemnisations) et à « interdire » les risques potentiels ; Le primum non nocere hippocratique n’est plus de mise à une époque où existent des possibilités thérapeutiques qui n’existaient pas auparavant mais la prudence est probablement quelque chose qui s’entend au niveau individuel alors qu’au niveau collectif nous sommes dans une stratégie « statistique » de la santé.
    Mais ces échanges mériteraient de beaucoup plus longs échanges car le domaine est complexe…
    Bien à vous et merci encore.

  2. Dr MASSY dit :

    Le problème est que le médecin a une action prospective: il cherche à améliorer l’état de son patient et prend donc des « mesures ».
    Le judiciaire a une vue rétrospective. Il part du résultat, bon ou mauvais et émet un avis de « principe ». Il y a un dommage, vous en êtes responsable si vous avez effectué un geste fautif ( ou même sans faute d’ailleurs );

    Or les décisionnaires prennent , eux, des positions par principe de précaution, et qui s’appliquent à la pratique médicale, obligeant d’ailleurs le médecin à délibérement prendre perosnnellement position, sous sa seule et unique responsabilité. Autant dire que cela a un côté dissuasif et évidemment a un effet anti productif sur l’action médicale. (faire le geste minimum sans prendre de risques et rester dans les clous au prix d’une perte de chance?)

  3. docteurdu16 dit :

    Merci pour cette précision.
    Je voulais souligner trois choses : 1) le principe de précaution, et je conseille de lire Jean-Pierre Dupuy sur ce sujet (« le catastrophisme éclairé »), ne peut s’appliquer à lui-même, ce qui le condamne ; 2) le principe de précaution est inapplicable en médecine puisque tout acte médical est susceptible d’entraîner des effets indésirables inconnus et de gravité tout aussi inconnue ; 3) La formule, constamment ressassée, Primum non nocere, est inadaptée à la médecine : il faut parler de rapports bénéfices / risques, ce qui est très différent et, en France, le rapport bénéfices / risques est laissé, pratiquement toujours, à l’appréciation paternaliste du médecin, ce qui est souvent « dérangeant »
    Pour apprécier tout ceci : lire Hank Jonas, « le principe responsabilité ».
    Bien à vous.

    • docteurjd dit :

      Je poste ici la réponse détaillée du Pr François Vialla aux commentaires de docteurdu16.
      Ces réponses concernent les points 2 et 3, le premier point n’étant pas bien saisi par le Pr Vialla

      2) le principe de précaution est inapplicable en médecine puisque tout acte médical est susceptible d’entraîner des effets indésirables inconnus et de gravité tout aussi inconnue

      Précisément, comme vous le dites « puisque tout acte médical est susceptible d’entraîner des effets indésirables inconnus et de gravité tout aussi inconnue » le principe de précaution pourrait avoir vocation à s’appliquer. La précaution, en effet, vise un risque incertain mais plausible, là où la prévention ainsi que la prudence concernent les risques avérés. Si, comme vous semblez le considérer l’acte médical induit toujours des risques inconnus, d’une fréquence et ‘une intensité inconnue alors il relève de la précaution. Si, à l’inverse, les risques sont identifiés, sériés, d’intensité et d’occurrence évaluées, alors ils relèveront non du principe de précaution mais de mesures de précaution.
      Précisément le principe de précaution est un « outil » de gestion et d’action en environnement incertain, un outil de gestion des risques purement virtuels.
      Personnellement, et sur un abord exclusivement juridique, il me semble que l’acte médical relève, sauf exception toujours envisageable, moins de l’environnement d’incertitude absolue que de celui de l’incertitude relative. Dès lors la recherche de l’équilibre par la propostion de mesures de précautions doivent guider le praticien dans l’action et non dans l’inaction.

      3) La formule, constamment ressassée, Primum non nocere, est inadaptée à la médecine : il faut parler de rapports bénéfices / risques, ce qui est très différent et, en France, le rapport bénéfices / risques est laissé, pratiquement toujours, à l’appréciation paternaliste du médecin, ce qui est souvent « dérangeant » :

      comme vous le faites remarquer, les dispositions de l’article L1110-5 in fine du Code de la santé publique précisent : « Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ». Assurément l irritant paternalisme médical demeure une réalité contemporaine. Peut il en être autrement sauf à considérer que la personne bénéficiaire des soins est égale en savoir du praticien grâce au Dr Google ? La fiction juridique nous conduit à dépasser cette inégalité de savoirs, par une égalité en droit : bien « qu’inférieur en savoir » le patient est légitime à prendre la décision sur la base des informations et préconisations du sachant. L’article L1111-4 dispose que la personne prend les décision concernant sa santé ! Mais cette décision est éclairée par
      1/ des informations 2/ des préconisations (artL1111-4 CSP) délivrées par le praticien. Pour autant, sur le plan juridique, la volonté du patient ne saurait à elle seule légitimer l’action. On peut résumer la question en précisant :
      – que le consentement préalable à l’acte est une condition nécessaire à la validité de l’acte médical (art.16-3, al2. du Code civil).
      – le consentement n’est pas une condition suffisante à la validité de l’acte : encore faut il que celui -ci s’inscrive dans la nécessité médicale (art.16-3 al.1 C.civ.) et qu’il réponde à la proportionnalité bénéfice escompté / risque encouru (artL1111-4 C.santé publique).
      Le patient, sauf exception, ne pourra être juge de cette nécessité médicale, de ce ratio bénéfice/risque, puisque ces éléments ne relèvent pas de l’autonomie de la volonté mais d’une évaluation au regard des connaissances médicales avérées (art. L1110-5 C.santé publique) et/ou de données acquises d ela science (Art.R4127-32 C. santé publique)

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