Dépistage du cancer du sein :un surdiagnostic survendu

Depuis quelques jours, une polémique entoure l’intérêt du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie. Polémique qui tombe à pic pour la promotion d’un livre à paraître, sans doute pas pour la santé des femmes.

Un mot ressort souvent, celui de ‘surdiagnostic’. Ce mot est très souvent pris pour ce qu’il n’est pas, c’est-à-dire l’équivalent de ‘faux positif’. Rappelons qu’un examen qu’on qualifie de faux positif est un examen pour lequel on a posé un diagnostic ou obtenu un résultat inexact.

Le surdiagnostic recouvre une notion différente : dans un programme de dépistage de cancer du sein par exemple, on va trouver un nombre de cancers supérieur à celui détecté dans une population équivalente mais qui n’aura pas été dépistée.

Ces  lésions surnuméraires sont bien des cancers et non pas des erreurs de diagnostic. Mais ces tumeurs n’auraient sans doute jamais fait parler d’elle n’eût été ce programme de dépistage.

Il est donc probable que les femmes ainsi concernées mourront de toute autre cause que de ce cancer et que le fait de dépister ce type de tumeur n’aide pas à diminuer la mortalité.

Le problème c’est de quantifier ces tumeurs qui ne vont pas se manifester. Et c’est impossible. On ne peut pas construire de réels modèles, la durée de vie de chaque femme étant aléatoire.
On ne dispose pas non plus de marqueurs biologiques faciles à obtenir, par prise de sang par exemple, qui permettraient de faire le tri entre tumeurs ‘agressives ‘et ‘tumeurs’ quiescentes’.

Des projections statistiques estiment que ce surdiagnostic concerne environ 10 ù des images retrouvées en mammographie. Mais une étude norvégienne publiée en 2008 et que j’ai relatée ICI  portait ce chiffre à 22 %.

C’est cette étude, la seule et unique en son genre, dont se servent les opposants au dépistage pour en justifier l’inutilité.

J’ai été très intrigué à la lecture de ce travail de Zahl. Cette équipe bénéficie de l’existence, en Norvège, de registres de cancers bien tenus et depuis très longtemps. Il y a donc la possibilité de mener des études épidémiologiques de qualité.

Mais pour autant faut-il faire de cette étude unique la ‘mère’ de toutes les études et décider, pour autant, que la mammographie de dépistage crée plus de risques qu’elle ne procure d’avantages ?

Je ne le pense pas. D’autant que si on en croit Zahl, des tumeurs cancéreuses se mettraient à croître au point de devenir détectable. Puis ces tumeurs régresseraient ou resteraient stables.

Un tel phénomène n’est, certes, pas impossible. Il a même été constaté parfois, mais dans de très rares cas et on peut dire avec une certaine confiance que cela ne se produit pas dans 22 % des cas.

Diverses analyses d’essais randomisés placent la barre aux alentours de 10 % maximum, voire un peu moins.

 Pour compliquer les choses, certaines lésions posent un vrai problème de conduite à tenir.
Le dépistage systématique a eu pour avantage de mettre en évidence des tumeurs de très petite taille. D’abord des cancers dits ‘invasifs’, c’est-à-dire ayant franchi la limite entre tissus non vascularisés et tissus contenant des vaisseaux avec risque de métastases.

Mais aussi, dans 10 à 25 % des cas, des cancers dits ‘canalaires in situ’ ou CCIS (en anglais DCIS). Ces tumeurs sont de petite taille, souvent un demi-centimètre, et elles siègent à l’’intérieur de la paroi des canaux galactophores, sans avoir franchi la membrane basale.

Ce respect de la basale les isole des voies de dissémination que représentent vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Ainsi planté, le décor suggère que ces tumeurs devraient être considérées comme non agressives et pourraient entrer dans le cadre du surdiagnostic.

Mais la réalité est quelque peu différente. Ces CCIS peuvent, dans un tiers des cas, évoluer vers un cancer invasif, c’est-à-dire sortir des limites du canal, franchir la lame basale et se progresser dans un tissu richement vascularisé ce qui implique le risque de dissémination.

On n’a, actuellement, que peu de moyens pour savoir quel CCIS restera in situ et lequel bougera. Et ces moyens imposent de recourir à la biopsie de toute façon.

Nier l’existence du surdiagnostic n’est donc pas une attitude intellectuelle acceptable. Voir dans le dépistage systématique l’arme absolue contre le cancer du sein est une position par trop dogmatique et inexacte.

Mais dire que la mammographie de dépistage dans le cadre d’un programme conduit selon les règles est une attitude également contestable.

Dans l’état actuel des choses et quand on raisonne en termes de population, pas d’individus, les avantages du dépistage systématique entre 50 et74 ans, dépassent les risques encourus par le surdiagnostic.

Contrairement à ce qu’on peut entendre, aucun traitement n’est déclenché avant d’avoir fait une série d’examens cytologique et anatomopathologiques qui affirment le diagnostic de cancer et en précisent l’agressivité.

Dire qu’on enlève des seins pour rien ou qu’on met en places des chimiothérapies par erreur est parfaitement inexact.

Il n’y a rien de magique avec le dépistage, les campagnes concernant le cancer de la prostate en sont le pire exemple. Un dépistage reposant sur une méthode peu fiable, un taux de surdiagnostic très important, des examens de confirmations  aux effets secondaires parfois sévères et un traitement souvent inutile mais dont les séquelles altèrent la qualité de vie.

En ce qui concerne le sein, on n’est absolument pas dans ce contexte et il faut encourager les femmes à continuer à se faire dépister sur un rythme biennal.
En même temps, il faut développer les outils moléculaires qui permettront d’obtenir les ‘signatures’ géniques des tumeurs décelées afin d’en prévoir l’agressivité éventuelle.

Mais évitons les campagnes anxiogènes et pas obligatoirement fondées sur un raisonnement de santé publique.

Si le dépistage venait à disparaitre, qui peut croire que cela rassurerait les femmes. On verrait apparaître des dépistages ‘sauvages’ mal encadrés, sans double lecture obligatoire, sans que les matériels répondent à un cahier des charges précis. Et à quel prix ? Car, sans prise en charge par l’Assurance maladie, ce serait la place laissée libre à des offres commerciales, à de la surenchère avec des médecins vantant leur matériel ‘meilleur’ que celui du collègue, le tout avec des honoraires sans contrôle.

Une situation qui ne bénéficierait sûrement pas aux femmes.

À propos de docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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6 réponses à Dépistage du cancer du sein :un surdiagnostic survendu

  1. Le Vaillant Michel dit :

    Bonjour JDF . vous etes contre le Refus dépistage organisé du cancer de la prostate ? Vous oubliez de dire au public que le dépistage désorganisé
    actuel en France est responsable de 30 % de patients détéctés trop tard et que et que les surcouts coutent près d’1 Milliard d’E /An à l’assurance
    maladie : 600 Millions d’E /an aux LABOS plus 400 Millions d’E les multiples traitements à cause des Métastases (des os surtout ,os cassants
    Aux labos 300 M d’E/an d’hormonothérapie (décapeptil,casodex enantone
    300 Millions d’E de chimiothérapie en France (taxotère d’aventis 1,Milliard d’E dans le monde .Des Souffrances atroces faut en parler aussi
    Il y a 160 000patients /an en france sous hormonothérapie et il sont tous impuissants parlez en aussi .10000morts /an 7 000 évitables .

    • docteurjd dit :

      Toutes les etudes menées dans les pays occidentaux montrent l’inutilité d’une telle politique. Visiblement ils ont oublie de vous consulter ! Je ne sais pas d’où vous sortez vos chiffres mais je ne suis pas certain que ce soit un modele d’étude cout-benefice.

  2. Julien Bezolles dit :

    l’article de Zahl présenté dans les archives internes de médecine en 2008 parle de tumeurs qui régressent (22 % effectivement). Ce ne sont qu’une partie des surdiagnostics.
    Confondre ces deux notions est… confondant.
    Dire que c’est la seule étude sur laquelle se fondent les lanceurs d’alerte du surdiagnostic est… absolument inexact.
    Que dire des publications de Welch, de Goetzsche, d’Olsen, etc. ?
    Les deux publications récentes de Bernard Junod sur le site du Formindep dressent la réalité épidémiologique des surdiagnostics en France.
    Les faits sont têtus, plus que les croyances.
    La seule question est : combien de victimes du dépistage mammographique avant que, comme celui du cancer de la prostate, la réalité finisse par s’imposer ?

  3. Bernard Junod dit :

    Cher Confrère,
    En octobre 2002, j’ai remis au Ministère de la Santé le rapport d’une étude dont il m’avait chargé sur la chirurgie du cancer du sein en France. Ma première conclusion d’épidémiologiste était que l’augmentation des interventions chirurgicales ne correspondrait pas à la réalité de la fréquence de la maladie cancéreuse : Des tumeurs diagnostiquées par l’examen au microscope d’une biopsie comme des cancers ne correspondraient pas à des maladies cancéreuses. Depuis, j’ai accumulé les preuves de la justesse de cette hypothèse. Le surdiagnostic est démontré par de nombreux travaux, dont celui de Zahl que vous évoquez. L’ampleur de l’augmentation des tumeurs en excès dépend principalement de la progression dans l’intensité du dépistage et de la durée pendant laquelle on le pratique. En France, à 15 ans d’intervalle, l’augmentation de la fréquence du surdiagnostic mesurée par un suivi pendant 11 ans est de 76% chez les femmes de 50 à 64 ans.
    Le site du Formindep (http://www.Formindep.org) vient de mettre en ligne deux articles factuels démontrant le surdiagnostic.
    Cordialement,
    Bernard Junod

  4. Les chiffres sont têtus
    Le dépistage organisé du cancer du sein mis en place à Copenhague en 1991 n’aurait eu aucun effet sur la mortalité des femmes par cancer du sein. (http://www.esculape.com/cqfd/sein_k_depistage-danemark2010.html)
    Dépistage du cancer mammaire : l’ampleur du sur-diagnostic revue à la hausse.
    Les auteurs (BMJ) de ce travail estiment le taux de sur-diagnostic à 52% (IC : 46-58%) pour l’ensemble des cancers mammaires (in situ + invasifs), alors qu’une précédente revue Cochrane l’avait chiffrée à 30%.
    BMJ 2009 ; 339 :b2587 doi : 10.1136/bmj.b2587.
    http://www.esculape.com/cqfd/sein_k_depist-surdiag-impact-congres2011.html

    Enfin qques articles
    http://www.esculape.com/cqfd/sein_K-octobre-rose-2011.html

  5. thoracotomie dit :

    article intéressant et surtout mesuré pour ne pas rentrer dans la polémique. Je crois que c’est ce dont on a le plus besoin en ce moment

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