DMLA : Pourquoi payer un médicament 50 euros quand on peut dépenser 30 fois plus !

En cette semaine de sensibilisation au dépistage de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la DMLA, resurgit la question du coût du traitement. Un médicament près de quarante fois moins cher que le Lucentis® pourrait, en effet, avoir quasiment la même efficacité. Pourtant, ce produit n’est toujours pas officiellement autorisé dans cette pathologie.
 
Pourquoi payer 50 euros un traitement qu’on paie actuellement plus de 1500 euros ? Telle est la question qui se pose en France, mais aussi en Europe et aux Etats-Unis, dans le cadre de la prise en charge de la DMLA’humide’.
 
Cette affection qui touche en général les personnes au-delà de 55 ans connait deux formes, l’une dite’sèche’ pour laquelle on ne dispose pas de vrai traitement et l’autre dite ‘humide’.
Cette dernière forme, 10 à 20 % des cas,  correspond à la prolifération de multiples petits vaisseaux sanguins qui vont entrainer la ‘sortie’ de liquide et la constitution d’un œdème.
 
C’est dans cette forme que, depuis quelques années, sont arrivées des molécules innovantes. D’abord la verteporfine, connue sous le nom de Visudyne®. Injecté par voie veineuse, ce médicament vient se fixer sur les neovaisseaux. On applique alors un ‘tir’ laser pour photocoaguler les lésions.
 
Est arrivé en suite le pegaptanib ou Macugen® qu’on utilise en injections intraoculaires, et qui vient bloquer la prolifération des vaisseaux anormaux.
 
Enfin le dernier arrivé, le  ranibizumab ou Lucentis®, injecté également dans le vitré de l’œil et qui bloque les récepteurs VEGF, à l’origine de la prolifération des néovaisseaux.
 
Et c’est ce dernier médicament qui attire l’attention de nombreux spécialistes mais aussi d’économistes de la santé à travers le monde.
 
Inventé par la fameuse firme californienne de biotechnologie Genentech, le rabinizumab est le petit frère d’une autre grande invention de la même firme, le bévacizumab, connu sous le nom d’Avastin®.
 
L’Avastin est utilisé depuis plusieurs années en cancérologie pour le traitement des formes avancées de  tumeurs du colon, du sein, du poumon, du rein et  sans doute bientôt de l’ovaire.
 
Cet anticorps monoclonal bloque un facteur de croissance vasculaire, le VEGF. Il permet ainsi de fragiliser l’apport sanguin vers les métastases tumorales et entraine leur destruction.
 
Très rapidement après sa mise sur le marché, des ophtalmologistes américains ont décidé d’utiliser l’Avastin en injections intraoculaire pour traiter la DMLA.
Rappelons que ce produit est prévu pour un usage intraveineux strict et qu’aucun essai clinique n’avait, à l’époque, validé cette indication nouvelle, dite ‘off label’ c’est-à-dire non officielle !
 
Les résultats ont été assez satisfaisants pour que la pratique se développe. Il faut dire qu’ »n remplissant une seringue avec l’Avastin et en l’injectant, on ‘consomme’ entre 15 et 40 euros
de produit.
 
 
Une différence de prix qui saute à l’oeil
 
 
Quand on utilise le Lucentis, l’histoire est différente, puisque la note monte, pour le seul produit, à près de 1100 euros !
Très vite, Genentech a réagi à ce détournement d’indication de l’Avastin et à sa mise en concurrence avec son autre produit phare, le Lucentis.
On a évoqué des réactions inflammatoires et des atteintes oculaires diverses avec l’Avastin.
 
Les risques sont détaillés sur une note de synthèse  concernant l’utilisation d’Avastin hors AMM et publiée sur le site de l’Afssaps.
Genentech ajoute que ce ne sont pas les mêmes produits, que l’un a été étudié dans l’indication DMLA, pas l’autre et qu’il faut arrêter ces pratiques.
 
Mais, manque de chance, aux Etats-Unis, comme en Europe, la population vieillit, les cas de DMLA augmentent et les payeurs commencent à se dire qu’il y a d’énormes potentiels d’économie à faire.
 
Ainsi, le 17 juin 2010, le blog santé du Wall Street Journal révélait-il l’existence d’une étude non encore publiée, faite par l’université de Miami et un groupe de médecins du système Medicare. Medicare est la structure qui rembourse les soins des citoyens américains âgés de 65 ans et plus.
 
L’un des auteurs de l’étude, Philip Rosenfeld, est ophtalmologiste de l’université de Miami et un très grand connaisseur des deux produits.
 
Avec ses collègues, il estime que les deux produits sont équivalents et que, sur une année, Lucentis coûte 537 millions de dollars au système Medicare alors que l’injection d’Avastin ne représente sue 20 millions de dollars.
 
Leur conclusion économique est simple et sans appel : Medicare peut économiser plus de 500 millions de dollars par an, soit 400 millions d’euros environ, une misère !
 
Une information que l’Administration américaine possède depuis un an mais dont elle a empêché, semble-t-il, la diffusion et la publication dans les journaux médicaux.
 
Mais, justement, aujourd’hui, une étude allant dans le même sens apparait dans le British Medical Journal (BMJ).
 
131 patients dont la moyenne d’âge était de 81 ans ont reçu soit de l’Avastin, soit le traitement par Macugen.
 
Les auteurs ont noté une amélioration certaine de l’acuité visuelle des patients recevant le bévacizumab au terme de 54 semaines de suivi, sans constater d’effets secondaires ophtalmiques sévères.
 
En France, un essai est en cours pour évaluer comparativement Avastin et Lucentis. Ce travail se fait dans différents centres publics et privés ainsi que dans des cabinets de ville, sous la conduite des Hospices civils de Lyon.
 
Baptisé GEFAL (Groupe d’Evaluation Français Avastin versus Lucentis), cette étude a débuté en 2009, va durer trois ans au total, le temps d’inclure et de surveiller sur un an 600 patients.
L’Autriche, l’Allemagne et l’Espagne ont lancé des travaux analogues.
 
Comme on l’imagine, l’enjeu est colossal, puisqu’on pourrait diviser la note par un facteur de 25 à 40 environ, ce qui n’est pas négligeable en ces temps où la chasse au gaspillage est lancée en haut lieu !
 
Petite précision technique :
 
 Genentech, l’inventeur des deux produits est, aujourd’hui une composante du géant pharmaceutique helvétique Roche.
 
Aux USA, Genentech vend les deux drogues. En Europe, c’est l’autre groupe suisse Novartis, qui est propriétaire de la licence de commercialisation du Lucentis.
 
Référence de l’étude :
 
Adnan Tufail et al.
Bevacizumab for neovascular age related macular degeneration (ABC Trial): multicentre randomised double masked study
BMJ 2010;340:c2459 doi:10.1136/bmj.c2459
 
Lire :Le blog santé du Wall Street Journal
 
 
Pour les différences entre les deux produits, on peut lire :
Robert Steinbrook
The Price of Sight — Ranibizumab, Bevacizumab and the Treatment of Macular Degeneration
N Engl J Med 2006. 355;14 :1410-1412
 

Consulter la note sur l’utilisation hors AMM d’Avastin

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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