Cancer du sein inflammatoire ou et localement avancé : l’interêt du trastuzumab en pré-opératoire ou une nouvelle victoire de NOAH.

Le rôle bénéfique du trastuzumab, ou Herceptin® en préopératoire dans des formes agressives de cancer du sein vient d’être démontré dans une étude internationale.
Un apport important dans des situations devenues rares grâce au dépistage, mais qui restent toujours aussi difficiles à traiter.
 
L’intérêt du trastuzumab (TZM), un anticorps monoclonal, n’est plus à démontrer dans certaines formes de cancers du sein. Il est utilisé en « adjuvant » c’est-à-dire après la chirurgie dans le traitement des cancers du sein dans lesquels un marqueur, appelé HER2 est surexprimé par les cellules cancéreuses.
 
La présence de ce marqueur dans 20 % environ des cancers mammaires est un signe d’agressivité de la tumeur. L’arrivée de cette molécule a modifié de façon impressionnante la probabilité de récidive et de mortalité dans ces formes spécifiques. Le risque de récidive a été quasiment divisé par deux.
 
Mais il existe des cancers du sein pour lesquels un geste chirurgical n’est pas fait d’emblée, pour diverses raisons. On essaie, par exemple, de diminuer la taille initiale de la tumeur de façon à pouvoir faire ensuite une ablation de la seule tumeur plutôt que d’enlever le sein entièrement.
 
Pour en arriver à cette possibilité on a recours à une chimiothérapie dite « neoadjuvante », c’est-à-dire faite avant tout autre traitement chirurgical ou radiothérapique.
 
Grâce au dépistage organisé, ces cancers de grande taille deviennent moins fréquents mais n’ont pas disparu. Comme existent des tumeurs ayant disséminé dans les ganglions lymphatiques ou des formes inflammatoires ne permettant pas, d’emblée, un geste chirurgical.
 
Dans une proportion loin d’être négligeable on retrouve souvent  une surexpression et/ou une amplification du marqueur HER2, signe, nous l’avons dit, d’une tumeur très agressive.
 
Une étude internationale a donc voulu voir si, à côté de la chimiothérapie neoadjuvante classique, le fait d’ajouter du trastuzumab d’emblée puis de continuer en adjuvant, avait un intérêt.
 
L’étude, baptisée NOAH (NeOAdjuvant Herceptin study) a enrôlé 335 patientes ayant un marqueur HER2 positif,  réparties en deux groupes dans cet essai de phase 3.
 
Pour les spécialistes et les curieux, les femmes incluses dans l’étude étaient à un stade T3N1 ou T4. Incluses également tous les TN2 ou N3 et tout T plus ganglions ipsilateraux sus claviculaires
 
 
Un groupe de 118 femmes  recevait une chimiothérapie composée de doxorubicine, paclitaxel, cyclophosphamide, methotrexate et fluorouracile ou 5-FU.
 
L’autre groupe, 117 femmes, avait le droit à ce même cocktail auquel on a ajouté le trastuzumab. Après chirurgie et radiothérapie, le premier groupe n’a plus rien reçu, le second groupe a reçu le TZM en adjuvant, la cure totale de TZM durant au total un an.
 
Au moins 50 %des femmes ont été suivies un peu plus de 3 ans (3,2 années).
On a mesuré la survenue d’événements allant de la récidive à la progressions de la maladie, avec métastases, et en allant jusqu’au décès.
 
71 % des femmes recevant le TZM en plus de la chimiothérapie ont été exemptes d’événements alors qu’elles n’étaient que 56 % dans le groupe sans TZM.
Statistiquement cela correspond à une réduction du risque de 41 %. Un chiffre particulièrement important quand on sait l’agressivité de ce genre de tumeurs.
 
Pour les initiés, l’intervalle de confiance est de 0,38 à 0,90 avec p=0.013.
 
Cette étude a apporté également une autre information. On n’aime habituellement pas trop associer le trastuzumab à une famille de médicaments très courants en chimiothérapie qu’on appelle les anthracyclines.
Cette association fait courir un risque de provoquer une insuffisance cardiaque sévère chez les femmes ainsi traitées.
 
Or, la doxorubicine, qui faisait partie du cocktail chimiothérapique est une anthracycline.
L’association des deux médicaments n’a entraîné que deux cas d’insuffisance cardiaque, les deux ayant répondu au traitement médical de cette défaillance.
 
Il est donc utile et important de savoir que l’Herceptin® peut aussi faire partie de l’arsenal thérapeutique en neoadjuvant et que la toxicité cardiaque n’est peut-être pas aussi fréquente qu’on le voit par ailleurs.
 
Mais il faut aussi bien se rappeler que plus on dépiste tôt des tumeurs et moins on voit des formes inflammatoires et localement avancées.
Or, en France, à peine un peu plus des femmes de 50 à 74 ans profitent du programme de dépistage systématique et gratuit.
 
En impliquant enfin le médecin de famille, le plan Cancer 2 arrivera peut-être à faire bouger ces chiffres.
 
 
Référence de l’étude :
 
Luca Gianni et al.
 
Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced
breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort
Lancet 2010; 375: 377–84
 
 

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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