ASH 2009- Phlébite et anticoagulants : l’INR pourrait bientôt ne plus porter sur les nerfs.

 
C’est une angoisse que vivent plusieurs centaines de milliers de personnes. Elles se font du mauvais sang parce qu’elles ne savent pas si leur anticoagulant est efficace ou non. Il faut donc avoir recours régulièrement à des examens sanguins pour savoir si l’on est entre les dents de la bonne fourchette.
Mais de nouveaux médicaments arrivent qui pourraient rendre la vie de ces patients plus simple.
 
Le congrès américain d’hématologie, ASH qui se déroule jusqu’à demain à la Nouvelle-Orléans a de nouveau évoqué une molécule qui suscite un grand intérêt chez les médecins et les patients, le dabigatran.
 
Cette molécule est évaluée actuellement dans les mêmes indications que la warfarine, un médicament dit anti-vitamine K ou AVK. Ces AVK, en intervenant comme l’indique leur nom sur la vitamine K, perturbent les mécanismes de coagulation, rendant ainsi le sang plus « fluide ».
 
Ces traitements sont donnés à titre de prévention chez des personnes ayant, par exemple, des troubles du rythme cardiaque, comme une fibrillation auriculaire. Dans cette pathologie, le mauvais fonctionnement du cœur peut entrainer la formation de caillots qui risquent, dans un deuxième temps, de migrer dans une artère cérébrale et de provoquer un accident vasculaire cérébral ou AVC.
 
Ces médicaments sont aussi utilisés chez les personnes ayant fait une phlébite afin d’éviter une récidive.
 
Seul problème, et de taille, il faut régulièrement faire une prise de sang pour mesurer un paramètre appelé INR, un rapport international normalisé.
Cet INR doit être comprise entre 2 et 3 pour que l’effet anticoagulant soit jugé satisfaisant.
Mais en fonction de l’alimentation ou d’une prise médicamenteuse associée, on peut se retrouver au dessus de 3, c’est-à-dire dans une zone où l’effet anticoagulant est trop élevé et expose à des risques hémorragiques. L’INR peut aussi être en deçà de 2, rendant inefficace l’effet anticoagulant.
 
Et pour compliquer les choses, il n’y a pas, comme pour le diabète, d’instruments d’automesure permettant de vérifier son taux à la maison.
 
L’idéal serait donc de disposer d’un traitement oral dispensant de la réalisation de l’INR, un médicament moins sensible aux variations que ne le sont les AVK.
C’est ce créneau que vise le dabigatran.
 
Cela fait déjà quelques mois que cette molécule est l’objet de publications scientifiques lors de grands congrès. En septembre dernier, par exemple, une étude présentée à la Société européenne de cardiologie dans le cadre de la prévention de la récidive des AVC.
Le médicament avait montré une légère  supériorité aux AVK, mais imposait deux prises par jour ce qui complique l’observance. En outre la tolérance digestive posait quelques problèmes.
 
Deuxième grande étude donc, baptisée RE-COVER, cette fois dans la prévention de la récidive des thromboses veineuses profondes (TVP), ce qu’on nomme également phlébite.
 
L’étude a comparé deux groupes de patients victime d’une TVP. Le premier groupe de 1274 patients a reçu, pendant six mois, le dabigatran à la dose de 150 mg deux fois par jour.
Le deuxième groupe, 1265 personnes, a reçu de la warfarine, un AVK, une fois par jour, le dosage étant ajusté afin de maintenir la valeur de l’INR entre 2 et 3.
 
Au bout des six mois, l’étude a montré que le dabigatran n’était pas inférieur à la warfarine dans la prévention de la récidive des TVP. 0 patients sous dabigatran (2,4 %) et 27 sous warfarine (2,2 %) avaient récidivé.
 
En termes de saignements, cet effet indésirable a été moins retrouvé dans le groupe recevant le dabigatran, 207 contre 280. Les saignements majeurs ont été également moins fréquents, 20 contre 24.
Les autres effets secondaires et les modifications des paramètres biologiques, notamment concernant les enzymes hépatiques, ont été semblables dans les deux groupes.
 
Mais, comme lors de l’essai RE-LY (fibrillation auriculaire), les troubles digestifs ont été cinq fois plus élevés pour les patients recevant la nouvelle molécule, 2,9 % contre 0,6 %.
 
Apparemment donc, le dabigatran s’avère aussi efficace que les AVK, sans la contrainte et la hantise du dosage de l’INR.
 
Mais le médicament impose deux prises quotidiennes au lieu d’une. D’autre part, l’étude a été faite avec un dosage de 150 mg par comprimé. Dans l’étude RE-LY, ce dosage avait été bien moins toléré que le dosage à 110mg.
 
Il faudra donc voir dans le cadre de la « vraie vie » et non plus dans celui d’un essai clinique si les résultats sont reproductibles.
Vérifier l’observance et, surtout, la tolérance.
 
On voit ça et là fleurir le terme de « révolution »n preuve s’il en est que le marketing fonctionne bien !
 
Mais on peut, néanmoins, parler d’un progrès encourageant qui devrait faciliter la prévention secondaire après un AVC ou une phlébite.
Actuellement à peine plus de la moitié des patients relevant d’une indication d’AVK utilise ces molécules.
 
On peut espérer que, débarrassés de la contrainte de l’INR et rassurés quant aux risques de saignements, ils puissent, à la longue, être plus nombreux à se prémunir contre le risque de récidive.
 
 
Référence des études :
 
Schulman S et al.
Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism
N Engl J Med 2009; 361: 2342-52
 
Connolly SJ et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation
N Engl J Med 2009; 361: 1139-51
 
 
 
 NOTE DE BAS DE PAGE
 
Je ne manquerai pas de signaler les analyses beaucoup plus précises qui seront faites par des cardiologues et des spécialistes des maladies vasculaires, comme Lawrence Passmore sur son blog  Grangeblanche.com
 
 
 

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
Ce contenu a été publié dans Non classé, avec comme mot(s)-clé(s) , , , , , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

11 réponses à ASH 2009- Phlébite et anticoagulants : l’INR pourrait bientôt ne plus porter sur les nerfs.

  1. Anonyme dit :

    Cher JDaniel
    Depuis 3 mois j’ai de gros problemes avec mon sang j’ai ete mis sous coumadin a differente doses tout les 10 jours, mais rien a fait mon INR le 20 septembre etait 3.9. Ma cancerologue ma dis que coumadin ne marchais pas avec mois et cela en majoritee a cause de mon cancer non petite celule des poumons fianl stage.
    Depuis le 21 septembre je me fais des injections de levonox 40 mg le matin et 60 mg le soir, et ma cancerologue ma dis que l’on na plus besoin de me controler le sang avec ( comme elle apelle le produit miracle lovenox). Je suis un peu surpris comment c’est on si mon sang epaissi ou le contraire???? je dois m’injecter lovenox 2 fois par jours pendant 3 mois quel sont les risque sur une longue periode???
    Merci d’avance bon dimanche
    regards. Alain Marty

  2. JD Flaysakier dit :

    REPONSE ALAIN MARTY :

    Non, je n’en ai pas. Ces anticoagulants sont durs à équilibrer et il faut que vous en discutiez avec votre médecin afin de déceler une cause éventuelle,, alimentaire ou interférence médicamenteuse.

  3. alain Marty dit :

    Hello Jean-Daniel
    Alain Marty de New York. Cela fait 15 jours que l’on c’est appercu que j’ai les arteres bouchees du cote gauche a cause de mes tumeurs. J’ai commencer un traitement de coumadin 6 mg par jour, plus je me fais des injection de Arixtra 7.5 mg par jours. Un controle du sang est effectuer tous les 2 jours, mais les 3 dernier controle sont revenus avec un taux eleve de PT (sec) 39.3 et les taux INR est 3.91. J’ai du mal a comprendre ce qui ce passe , avez vous une explication a cela?????
    Merci et bon week end
    Alain MArty

  4. JD Flaysakier dit :

    REPONSE A PASCAL :

    Je ne sais pas ce que sera l’indication du Dabigatran dans ce cas. Mais je pense que cette assistance sera prochainement remplacée par un greffon.

    Bon courage et bon retour sur les terres tourangelles !

  5. Pascal dit :

    Bonjour,
    Ce Dabigatran sera t il indiqué pour des patients porteurs d’une assistance ventriculaire gauche de type Heartmate 2 en attente de transplantation cardiaque???
    Amitiés et grand merci !

  6. Merci Monsieur Flaysakier.

    Bien cordialement,

    Agnès Pelladeau
    Présidente Association AVK control

  7. JD Flaysakier dit :

    REPONSE A AVK CONTROL :

    Merci pour ces informations.

    Vu l’importance de ces précisions en matière de sécurité des^patients, je déroge exceptionnellement à la règle qui veut que je ne publie aucun lien dans les commentaires.

  8. Bonjour,

    Je souhaiterai apporter quelques précisions concernant l?automesure de l?INR.

    Les enfants, de moins de 18 ans, sous AVK au long cours peuvent bénéficier d’une prise en charge totale de ces appareils et de leurs bandelettes.

    Des centres hospitaliers référents prescrivent, forment et suivent ces enfants.
    (Voir liste et coordonnées : http://www.avkcontrol.com/autoco...

    La Filiale de Cardiologie Pédiatrique de la Société Française de Cardiologie, le GEHT (Groupe d’Etude de la Société Française d’Hématologie) et notre association sommes battus pour obtenir ce remboursement qui dans un premier temps est seulement prévu jusqu?au 15 avril 2011.

    Cette prise en charge a permis la commercialisation de ces autotests sur le territoire français mais leur coût reste trop élevé pour les adultes.

    En attendant le dabigatran ou d?autres, notre association continue à se battre d?autant que les AVK sont aussi prescrits chez les porteurs de valve mécanique cardiaque, population n?étant à priori pas encore concernée par ces nouvelles molécules.

    Une pétition a été crée : http://www.avkcontrol.com/autoco... Cette page sera prochainement mise à jour.

    Nous avons réouvert une pétition en ligne disponible sur : http://www.mesopinions.com/Pour-...

    Cordialement,

    Agnès Pelladeau
    Présidente Association AVK control
    http://www.avkcontrol.com
     

  9. JD Flaysakier dit :

    Un grand merci au Dr Philippe ARVERS qui m’a signalé une coquille que j’ai subrepticement corrigée !

  10. JD Flaysakier dit :

    REPONSE A CATH :

     

    Vous avez raison.

    j’ai fait un raccourci trop audacieux. La prise en charge de ces appareils n’existe pas, contrairement à ce qui se passe pour les diabétiques.

  11. cath dit :

    Il existe des appareils d’auto mesure,mas ils sont onéreux.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.