Hôpital et réforme : le risque pour l’hôpital public d’être privé de moyens.




On appelle cela la convergence. C’est un des aspects dont on a le moins parlé dans les mouvements qui ont agité le monde hospitalier récemment. Le projet de loi « Hôpitaux, patients, santé, territoires » ou HPST contient une disposition qui veut faire converger les prix du public vers ceux du privé. L’horizon 2012 avait été d’abord annoncé, maintenant on parle de 2018.

Le but est de payer les actes médicaux au même prix quel que soit le lieu où ils ont été pratiqués. Les pouvoirs publics partent du principe que les actes sont moins coûteux dans le privé et ils veulent donc revoir à la baisse ce que touchent les hôpitaux publics.

Vu ainsi, le principe peut passer pour une gestion de « bon père de famille ». Mais les choses ne sont pas si simples.

Une équipe d’économistes de l’Irdes, un institut de recherche en économie de la santé, vient du publier un long document de travail passionnant et un peu inquiètent, car il montre que si la France s’inspire de modèle déjà en place, aux Etats-Unis ou en Australie par exemple, elle n’en retient pas les corrections apportées au fil du temps.

Le principe retenu, celui de la T2A ou tarification à l’activité, implique que l’on mette les patients dans des catégories en fonction de leur diagnostic principal et d’autres critères secondaires. Ces « cases » on les appelle des Groupes homogènes de soins.

Diverses maladies touchant le foie, par exemple, peuvent se retrouver dans un tel GHS. On ne paiera plus à l’établissement une somme en fonction de telle ou telle pathologie, par exemple, cirrhose, hépatite virale C chronique ou cirrhose biliaire primitive.

En fait, il y aura un prix moyen défini et c’est ce prix qui sera payé aux établissements quelle que soit la pathologie de la case.

Le problème avec un tel système c’est que la variation de prix au sein d’un même GHS peut atteindre 50 % et que, sauf à choisir ses malades, les hôpitaux accueillent tout le monde. Ainsi, des hôpitaux risquent de ne traiter que les cas les plus chers, ceux dont le coût sera dans la fourchette haute de la catégorie, voire dépassera ce prix fixé.

C’est tellement vrai qu’aux Etats-Unis, on est passé de 500 catégories en 1990 à 1000 en 2007 pour tenir compte de cette complexité.

Le modèle français est bien en dessous de ce chiffre pour l’instant, proche des 500.

Il y a également d’autres paramètres que soulignent les auteurs du rapport. Ainsi, quand un établissement est spécialisé dans un nombre restreint de procédures, il est moins coûteux qu’un établissement ayant un éventail plus large de disciplines.

Or, en analysant les données du système français, on s’aperçoit que dans le privé, 80 % de l’activité est concentré sur 82 GHS alors que pour le public, ce sont 155 GHS qui regroupent 80 % de l’activité.

Le privé occupe majoritairement le terrain sur des actes comme la chirurgie orthopédique et la chirurgie vasculaire périphérique.  Des chirurgies programmées, réglées, aux suites généralement simples avec soins et durée d’hospitalisation courts Mais dans des disciplines comme la neurologie, les chimiothérapies ou les maladies endocruniennes, c’est le public qui est l’intervenant principal, avec des coûts , notamment en cancérologie, qui peuvnet être très lourds. Une ampoule de bevacizumab, an médicament anticancéreux utilisé dans des cancers très avancés revient, par exemple, à près de 2000 euros pour une seule cure de chimiothérapie.

La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en urgence se fait, par exemple, à 98 % dans le public.

Autre détail d’importance, le système américain tient compte des facteurs économiques, et sociaux qui font l’environnement des hôpitaux. Un hôpital public ne choisit pas, contrairement à une clinique, son lieu d’implantation. Il doit aussi pouvoir embaucher du personnel à des conditions tarifaires qu’il ne maitrise pas non plus. Ces personnels doivent trouver à se loger. L’établissement dessert ne communauté variée qui impose qu’un certain nombre de services soient offerts par l’établissement majorant ainsi les coûts de fonctionnement.

En France, le projet de loi fait une exception pour l’Ile de France et les DOM-TOM, mais traite les autres hôpitaux au même niveau, qu’il s’agisse d’un hôpital de trente lits dans un chef-lieu de canton ou le Centre hospitalier départemental d’une préfecture.

Les auteurs montrent donc qu’il y a un risque, à terme, de voir l’hôpital public mis à mal par un ajustement de ses tarifs sur le privé si on ne tient pas compte de ses spécificités, notamment liées aux charges de personnel. Ainsi l’offre de soins s’en trouverait pénalisée et aménerait à la fermeture d’hôpitaux publics dans des secteurs où la population n’a pas vraiment le choix.

Il faut d’ailleurs rappeler qu’une disposition de la loi a disparu de façon étonnante.
Elle prévoyait que dans les zones où une clinique privée se trouve en situation de monopole, il y ait obligation pour l’établissement de fournir un certain nombre d’actes en secteur 1, conventionné, au tarif pris en charge par l’assurance-maladie.

Mais un lobbying efficace a fait, comme par magie, disparaître cette disposition sans choquer beaucoup, semble t’il.

On sait que le nombre d’infirmières spécialisées par exemple est bien plus élevé dans le public que dans le privé, et ce, d’autant plus que ces hôpitaux ont une mission de formation.

Jusqu’il y a encore peu, il n’était pas rare de trouver dans des blocs opératoires de cliniques privées un chirurgien assistée par une aide de bloc qui s’était formée sur le tas et n’avait jamais fait d’école d’infirmières.

Le rapport de l’IRDES n’est en aucun cas un plaidoyer pour un « statu quo ante ».
Mais il souligne de façon très pertinente les menaces d’un texte qui semble avoir oublié de tirer avantage des expériences des modèles étrangers qu’il copie.

Ce document devrait faire partie des lectures de chevet des députés et des sénateurs pour leur permettre, quand ils voteront le texte de la loi, d’avoir eu, au moins, un argumentaire chiffré et détaillé afin de ne pas se prononcer sans savoir.


Référence du document de travail
:

Zeynep Or,Thomas Renaud, Laure Com-Ruelle

Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justifiables ?
Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France

Institut de recherche et documentation en économie de la santé
Mai 2009 n° 25


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A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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1 réponse à Hôpital et réforme : le risque pour l’hôpital public d’être privé de moyens.

  1. pascale 65 dit :

    Bonjour,
    Je constate avec trés peu de surprise que personne ne parle aujourd’hui de la JOURNEE MONDIALE DE LA SCLEROSE EN PLAQUES.
    Certe celà est une habitude mais je suis persuadée que cette journée est aussi importante que les autres journées consacrées aux différentes maladies.
    Je vous laisse ce petit mot en espérant que l’on en parle aux journaux télévisés.
    Je vous remercie de m’avoir lue et vous souhaite une trés bonne journée.

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