VIH/SIDA CROI 2009 : le dilemme d’une mise sous traitement plus précoce.

Ce sera sans doute l’un des thèmes qui aura le plus marqué la conférence sur le sida cette année. Doit-on traiter les personnes séropositives pour le VIH plus tôt que ce qui est la règle actuelle ? Les études se multiplient, pas toutes concordantes.
 
A la différence des religions, la science n’est pas faite de dogmes, mais d’hypothèses faites pour être remises en cause à l’occasion de recherches.
Ainsi, depuis quelques années, il a été décidé de débuter un traitement antirétroviral chez les personnes porteuses du VIH lorsqu’un certain type de cellules de défense, les lymphocytes T dits CD4, appelés communément les CD4, passait sous la barre des 350 cellules par millimètre cube (mm3).
 
Ce chiffre vaut, bien sûr pour le monde occidental puisqu’hélas ! En Afrique, par exemple, les traitements sont entrepris bien en dessous de ces valeurs.
 
Mais une série de constatations de terrain, la mise sous traitement  pendant une courte période de personnes au cours de la primo-infection, c’est-à-dire dans les 3 à six semaines qui suivent la contamination, a montré un bénéfice net pour certaines d’entre elles. Une meilleure résistance aux effets du virus, par exemple et, lorsque plus tard la mise sous traitement devient nécessaire,  elle est retardée de 60 semaines, c’est-à-dire plus d’un an par rapport à ceux qui n’ont pas été traité lors de la primo-infection, comme l’a constaté  Radjin Steingrover à Amsterdam.
 
Fort de ces constatations diverses équipes ( Mari Kitahata à Seattle et Jonathan Sterne à Bristol)) ont construit des modèles grâce aux techniques de la statistique qui leur ont permis de reprendre des données remontant plus de 15 ans en arrière et de comparer des groupes de personnes pour « voir » si ceux qu’on traite alors que leur taux de CD4 est supérieur à 500/mm3 s’en sortent mieux que les autres.
 
Pour Kitahata, pas de doute possible, traiter tôt est payant car on réduit la mortalité, non seulement les décès qui sont en lien direct avec le sida, mais aussi les décès liés à d’autres causes, comme certains cancers par exemple autres que le sarcome de Kaposi ou les lymphomes non hodgkiniens.
 
Pour elle, comme pour le chercheur hollandais, les résultats sont d’autant plus probants que les sujets sont plus jeunes et ont un taux de CD4 au départ élevé.
 
Pour Jonathan Sterne, les résultats obtenus à partir du modèle ne sont pas aussi nets. Ce qui est certain c’est que débuter le traitement tardivement, c’est-à-dire en dessous de 200 CD4/mm3, c’est aller à l’échec. Mais s’il lui semble que la règle actuelle, 350/mm3 est le minimum, il n’obtient pas de résultats très convaincants à ses yeux dans la tranche 350-500.
 
Ce qui complique encore le débat, c’est que passer de 350 à 500 comme limite de départ va impliquer de mettre un nombre colossal de personnes sous traitement. C’est possible dans certains pays, pas dans d’autres, ne serait-ce qu’aux Etats-Unis où on connaît l’état de la couverture sociale. C’est aussi prendre le risque d’exposer à des effets secondaires pas toujours anodins des personnes qui se portent plutôt bien dans leur état présent.
 
 
Mais, il semble que, malgré tout, des évaluations vont commencer en Europe et aux Etats-Unis pour mesurer la pertinence de cette mise plus précoce sous traitement.
Des voix se sont élevées à Montréal à ce sujet, car la crainte c’est que cela retentisse sur les pays les plus pauvres, en particulier l’Afrique subsaharienne. Car si l’Occident accapare ainsi encore plus de ressources en matière de lutte contre le VIH, ce seront autant de moyens qui ne seront plus alloués à des pays qui en ont un besoin que le qualificatif de « dramatique » ne peut même pas définir.

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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