AHA 2008. L’étude JUPITER le risque d’une prévention pour des sommes astronomiques.

La prévention des maladies cardiovasculaires est une nécessité indiscutable. La question est de savoir si elle doit passer par la mise sous traitements de personnes apparemment pas malades. Et savoir quel prix la société est prête à mettre. C’est tout l’objet des discussions après la présentation de l’étude Jupiter.
 
JUPITER est un nom que les cardiologues vont beaucoup entendre ces temps-ci. Rien à voir avec la planète ni avec le dieu de la mythologie. Il s’agit d’un acronyme pour désigner une étude scientifique présentée dimanche 9 novembre au congrès de cardiologie américain de l’AHA et publiée le même jour dans la revue New England Journal of Medicine.
 
JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) repose donc sur l’administration d’un médicament, la rosuvastatine, commercialisée sous le nom de Crestor®, à la dose de 20 milligrammes par jour.
 
La rosuvastatine appartient à la famille des statines, médicaments dont l’action est d’abaisser le taux de cholestérol, en particulier le LDL-cholestérol, celui qu’on qualifie de « mauvais ».
 
Mais la singularité de cette étude c’est que les personnes choisies pour participer à l’essai étaient apparemment en bonne santé et n’avaient pas un cholestérol élevé.
 
Les femmes âgées de plus de 60 ans et les hommes de plus de 50 ans inclus dans cette recherche devaient répondre à un critère précis : avoir un taux de C-reactive protein ultra- sensible (hs-CRP) supérieur ou égal  à 2 mg par litre.
 
Cette CRP est une protéine marqueuse d’inflammation. Un taux élevé est censé être un facteur favorisant les accidents cardiovasculaires.
Mais on ne savait pas si réduire l’inflammation permettrait, grâce aux statines, d’apporter un bénéfice à des personnes dont le taux de cholestérol était normal.
 
Au total ce sont 17802 personnes qui ont été incluses dans l’étude dans 1315 centres médicaux de 26 pays.
L’étude devait durer cinq ans et les objectifs principaux étaient une diminution du nombre d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux non fatals, d’angine de poitrine instable, de revascularisation d’artères coronaires ou de décès liés à une cause cardiovasculaire.
 
L’étude a été arrêtée à peine deux ans après avoir été lancée, non pas à cause d’un problème, mais parce que le comité indépendant chargé de suivre les données a constaté que les résultats du groupe recevant la rosuvastatine étaient si bons qu’il n’était plus nécessaire d’avoir un groupe placebo.
 
Les chiffres sont, en effet, impressionnants puisque les infarctus, les AVC et la mortalité cardiovasculaire  étaient diminués de 47 % dans le groupe recevant le médicament.par rapport au groupe placebo.
Ce chiffre relatif se traduit en bénéfice absolu par la nécessité de traiter 25 patients pendant 5 ans pour éviter un événement défavorable.
 
Le traitement a été bien toléré sans effet secondaire grave notable. Seul point à noter une augmentation des anomalies de régulation du sucre, avec notamment l’apparition d’un certain nombre de cas de diabète.
 
ET MAINTENANT
 
De tels résultats génèrent bien évidemment des réactions enthousiastes, en premier lieu chez le fabricant du produit !
 
Certains cardiologues pensent même qu’il faudrait d’ores et déjà donner des statines  à toutes les personnes apparemment bien portantes mais dont la CRP est élevée.
 
Mais même si les résultats de JUPITER sont impressionnants, la majorité de la communauté médicale a envie de prendre le temps de « digérer » cette étude et d’attendre un certain nombre d’informations complémentaires.
 
On ne sait pas, pour commencer, à quoi est due la réduction des accidents. Est-ce la baisse du taux de CRP ou celle du  LDL-cholestérol qui explique ces chiffres ? Car sous traitement, les deux substances ont vu leur taux sanguin diminuer.
 
C’est important à savoir plutôt que de se lancer sans réfléchir dans un dépistage des taux de CRP sur la population des bien-portants.
 
Autre inconnue, le bénéfice absolu en fonction des divers sous-groupes qui constituait l’étude. Car les pourcentages sont une chose, le nombre de patients nécessaires de traiter pendant 5 ans pour éviter un seul accident en est une autre.
 
Car dans cette population, les accidents sont plutôt rares, puisqu’elle n’a pas de facteurs de risques apparents.
 
Et c’est là qu’arrive la question majeure, celle de l’argent. Car les statines coûtent assez cher et la rosuvastatine à ce dosage revient à 1,47 euro par jour. S’il faut traiter quotidiennement 25 patients pendant 5 ans pour éviter un seul infarctus, cela revient à un peu moins de 68000 euros par infarctus évité.
 
Mais ce chiffre de 25 a été extrapolé d’une étude arrêtée, rappelons le au bout de 1,9 année.
Et à la Nouvelle Orléans, le cardiologue australien Andrew Tonkin a suggéré que dans certains sous-groupes on pourrait se trouver devant des chiffres de 190 personnes à traiter pendant 5 ans pour éviter un seul accident. Alors le ca évité passerait quasiment à 500 000 euros.
 
Je suis certain que nombre d’entre vous seront choqués de ces calculs et qu’on me rétorquera que la vie n’a pas de prix. Des médecins m’ont même dit que ces calculs ne les concernaient pas et qu’ils étaient là pour prescrire s’ils le jugeaient nécessaire, le reste appartenant aux décideurs politiques.
 
Le problème c’est que nous sommes en période de ressources limitées et pas seulement depuis la crise des subprimes. Au nom de la prévention, on ne peut pas tout faire, car une prévention dont le rapport coût-efficacité n’est pas fameux compromet l’existence d’autres programmes.
 
Un point intéressant de cette étude, c’est que la population suivie était en léger surpoids, l’indice de masse corporelle étant en moyenne de 28,1, au dessus donc de la limte de 25.
 
Il n’est pas impossible donc qu’une modification du style de vie puisse entrainer une baisse de l’indice de la masse corporelle et peut-être de la CRP.
Ainsi le bénéfice médicamenteux serait peut-être moindre.
 
Nous sommes, répétons-le dans cette étude face à un type de population qui n’est pas la plus à risque.
 
Il est donc prudent d’avoir, comme le réclame Tonkin ; des données beaucoup plus avancées que ce qui a été publié. Ces données sont parfaitement calculables par les auteurs de l’étude et rien ne les empêche de les fournir.
 
Si, au bout du compte, un programme est lancé envers des sujets apparemment en bonne santé et dont on est sûr qu’abaisser la CRP est une prévention efficace, il faudra que les pouvoirs publics négocient avec le laboratoire un prix qui rende le programme acceptable sans léser en particulier d’autres actions.
 
En d’autres termes faire en sorte que JUPITER n’entraine pas de dépenses astronomiques.
 
 
 
 
 

Référence de l’étude :

Paul M.Ridker et al.

Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.
N Engl J Med 2008; 359: 2195–2207
 
 
Dans le même numéro, lire l’éditorial
Mark A. Hlatky
Expanding the orbit of primary prevention-Moving beyond JUPITER
N Engl J Med 2008; 359: 2280-2282
 
Pour une analyse détaillée de l’étude et des commentaires toujours très pertinents les billets de Lawrence Passmore sur son blog

sont une visite chaudement recommandée.
 

http://grangeblanche.hautetfort.com

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

A propos docteurjd

j.Daniel Flaysakier est médecin de formation et journaliste professionnel dans le secteur de la santé sur une chaine nationale de télévision. Ce blog est personnel et ce qui y est écrit ne reflète que les opinions de JD Flaysakier
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11 réponses à AHA 2008. L’étude JUPITER le risque d’une prévention pour des sommes astronomiques.

  1. Daniel dit :

    Encore un excellent article.

    Je déplore par contre les attaques dont fait l’objet cet article dans les commentaires…

  2. Gael dit :

    Le groupe pharmaceutique anglo-suédois AstraZeneca annonce qu’il a été décidé de terminer l’étude clinique JUPITER portant sur le médicament anti-cholestérol Crestor, l’étude ayant déjà permis de faire la preuve d’une réduction de la mortalité cardiovasculaire (par rapport au placebo)….

    Affaire à suivre !
    Gael

  3. music dit :

    Merci pour l’article. Cette étude très intéressant.

  4. JD Flaysakier dit :

    REPONSE :

    Merci pour cette information.

    Vous me rassurez car ,comme vous le montreront les commentaires précédents, j’avais des doutes quant à mon état mental ! Je pensais avoir exprimé de grosses réserves sur JUPITER mais le Dr Gouel me faisait douter !

  5. Philippe Arvers dit :

    Hier, mon ami et collègue Michel de Lorgeril m’a adressé cet email hier : Que penser de JUPITER ? Mensonges et propagande encore ? BAROUD D?HONNEUR AVANT BANQUEROUTE ?

    Les résultats de l?essai JUPITER (numéro du 20 Novembre 2008 du New England Journal of Medicine (NEJM) étaient très attendus. Nous n?avons pas été déçus. La mise en scène frise la perfection. Malheureusement pour les auteurs, quelques défauts font tomber le masque. Mensonges et propagande sont encore au menu. Voyons les faits.

    La suite est sur son blog :
    http://www.ticetc.info/delorgeri...

    C’est édifiant…et cela rejoint votre analyse de cet article.

  6. JD Flaysakier dit :

    REPONSE :

     

    je fais trois billets sur cette étude avec des titres plutôt « évocateurs » pour ,justement, montrer qu’on met la charrue avant les boeufs et que, sommes toutes, il ne restera peut-être que l’adjonction de la hsCRP.

    Je déplore que les cardiologues ne bougent pas et laissent cette information être exploitée uniquemen,t qouq l’aspect du médicament.

     

    J’écris que ce médicament est donné à une dose forte et que l’étude a des manques, notamment sur les sous-groupes dont on ignore quel sera le nombre à) traiter pour évaluer réellement le coût de cette prévention.

     

    Je raconte que Ridker est copropriétaire du brevet de la CRP ultrasensible.

    Et vous me dites que je crois que la rosuvastatine est un médicament miracle !!!

     

    Pardonnez-moi mais vous êtes le seul à avoir vu dans ces billets des arguments en faveur du produit.

     

    Si vous avez vraiment envie de faire des bonds, je vous conseille de voir ce qu’a fait le Figaro avec photo du médicament à la Une et papier sans aucune distance.

     

    Si vraiment ce que j’ai écrit est une apologie de JUPITER et de la rosuvastatine, je crois que je suis bon pour me faire soigner. Cela me permettra peut-être d’echapper au plan social qui se prépare pour Francetélévisions !

  7. Yvon GOUEL dit :

    Vous avez écrit :« ?sur cette étude, dont l’enseignement majeur sera sans doute d’inclure un jour le dosage de la CRP à côté de celui du cholestérol pour déterminer les sujets à risque. »

    De telles affirmations ne sont pas faites « pour attirer l’attention des lecteurs sur tous les manques de l’étude et les interprétations hâtives qui en seraient faites. »,
    C?est une interprétation hâtive que vous avez faite ou reprise à votre compte. Car vous n?avez pas été le seul à le dire, j?en conviens puisque c?est évidemment le message que fait passer Paul Ridker, et tous les avocats des statines s?en sont fait l?écho instantanément, car eux n?avaient nullement besoin d?y réfléchir. Il fallait trouver d?urgence un remplaçant au mythe du bon et du mauvais cholestérol qui prend l?eau de toutes parts.

    Autre point :
    Je ne conteste ni ne déplore que l?information technique soit accessible à tous : je m?en réjouis plutôt.
    Mais c?est un fait aussi que les charlatans en profitent pour distiller des contrevérités sous l?apparence de doctes paroles savantes et sages.

    Ils utilisent les techniques les plus sophistiquées de la désinformation telles que de dire une vérité qui sera obligatoirement mal interprétée par la cible à convaincre :
    Quand vous qualifiez « d?impressionnante » une réduction de 47% des accidents cardiovasculaires graves ou mortels, vous participez à cette désinformation du grand public. Il est certain en effet que toutes les ménagères de moins de 50 ans qui vous lisent croiront (comme vous ?) que le médicament est miraculeux, alors que le spécialiste sait qu?avec une population de 18 000 patients, on pourrait vérifier qu?une abeille est plus lourde qu?une mouche, sans pour autant ce soit ça qui charge la barque !

    Là où je partage votre avis (dans la réponse que vous m?avez faite), c?est que l?information et la formation des médecins soient devenues critiquables car outrageusement inféodées à de puissants intérêts commerciaux.

    Voilà un bon thème de réflexion pour un journaliste observateur du monde médical : Il est urgent d?y insérer la séparation des pouvoirs, tout comme en politique, afin de rendre incompatible les rôles de « conseiller technique » ou de « conférencier VRP » des grandes firmes commerciales et celui d?expert chargé de les critiquer, de diffuser le savoir aux jeunes et d?actualiser les règles de bonne pratique : Ils doivent choisir !
    La confusion est actuellement la règle et nous en souffrons tous.
    Mais il faudra du courage et je vous en souhaite !

     

  8. JD Flaysakier dit :

    REPONSE :

    Merci de ce long commentaire.

    J’avoue ne pas comprendre tout ce que vous me reprochez.

    Ces articloes ont  traité de l’étude JUPITER pour en donner les résultats et ,surtout, pour attirer l’attention des lecteurs sur tous les manques de l’étude et les interprétations hatives qui en seraient faites.

    Il me semble ne pas être loin de vous en ce sens. De la même façon j’ai signalé le fait que Ridker était co-inventeur du test hs-CRP.

    Quant au fait que l’information « technique » tombe dans les mains du journalisme « grnd public », c’est un fait acquis depuis maintenant de longues années.

    D’ailleurs tous les congrès internationaux, et l’AHA comme les autres, orhanisent des conférences de presse pour « vendre » les études aux medias.

    Le temps n’est plus où il fallait attendre des semaines, voire des mois, qu’une information quitte le cénacle des ibnitiés pour tomber dans le domaine public.

    Je pense donc qu’il est utile que certains journalistes montrent, par exemple, comment on transpose une étude scientifique arrétée prématurément en vérité absolue.

    Vous pouvez sans doute déplorer cet état de fait mais le monde va ainsi .

    Il me semble que la façon dont la formation et l’information des médecins se font en France  est sûrement aussi problématique que le fait que des journalistes « grand public » aient accès à la même information que vous en temps réel.

  9. Yvon GOUEL dit :

    Mon cher confrère,

    Je désapprouve bien entendu la grossièreté de votre premier intervenant (anonyme).
    Mais je dois dire que votre doublet sur le sujet m?indispose probablement autant que lui. Ne vous connaissant pas, je ne sais pas quel genre de médecin vous êtes, sauf que vous êtes impatient de diffuser au grand public ce qui devrait être la communication technique des résultats d?une étude, réalisée par une équipe financée par l?industrie pharmaceutique et qui l?a présentée à la communauté des spécialistes internationaux dans l?espoir d?en faire valider les résultats et de les faire inclure dans leurs pratiques.

    Je ne crois pas que vous fassiez partie de ces ?leaders d?opinions? corrompus qui prolifèrent plutôt actuellement dans les CHU et les facultés de médecine (mais pas seulement) et qui trouvent plus rentable de faire la chasse aux sponsors de congrès que de diffuser un savoir objectif et rigoureux, ce qui est souvent leur tâche première mais si exigeante et combien moins lucrative.
    Je ne crois pas non plus que vos employeurs vous aient poussé sur ce coup parce qu?ils auraient investi dans une affaire qui pouvait leur rapporter gros.
    Non, je crois plutôt que vous êtes un honnête homme, un peu médecin et bon journaliste et que vous croyez vraiment avoir déniché un scoop et vouloir en faire profiter l?humanité soufrante.

    Si vous voulez mon avis (de spécialiste) cette affaire sent l?arnaque à plein nez.

    Ce n?est pas la première mais après l?affaire du Vioxx les plus naïfs croyaient être un peu à l?abri des récidives. Mais il fallait bien relancer le mythe du cholestérol qui commençait à s?épuiser avec toutes les études négatives depuis que la FDA avait durci les règles! (depuis le scandale du Vioxx justement). Même si les leaders d?opinion font passer pour positive des études négatives (Il y a moins d?infarctus, mais plus de morts, cf étude TNT), les cardiologues les plus idiots commencent à se réveiller, alors que les endocrinologues, diabétolgues, néphrologues et autres riskologues en tout genre ont pris le relais.
    Pour l?étude JUPITER, il faudra l?analyser comme il faut le faire pour toutes les études.

    Déjà, une étude avec 17.802 patients, prévue pour 5 ans et qu?on arrête au bout de 1,9 ans ?parce que les preuves sont suffisantes?, est une escroquerie intellectuelle. Expliquez à vos lecteur qu?on organise un marathon et qu?on fait gagner les sprinter: Arrêt de la course au premier cent mètre!
    C?est évidemment un bon truc pour éviter de faire apparaître les effets secondaires à retardement! Et pourtant, il y avait déjà une augmentation des diabètes dans le groupe traité!

    Les choix de la CRP aussi a une histoire prosaïque: Le Docteur Paul RICKER, qui a dirigé l?étude pour ASTRA est détenteur d?un brevet à 20$ pour doser le CRP. Il n?y a pas de mal à ça, mais on comprend mieux pourquoi la CRP ?

    Sans vouloir entrer dans des considérations trop techniques, donner des résultats (flamboyants) en pourcentages sur des évènements rares (malades sans vrais facteurs de risques) n?a guère de sens (ex: là un, là deux, ça fait 100% de plus), et le bruit de fond (de petits défauts volontaires ou pas dans le recrutement des deux bras) peut rendre compte de ces petites différences! On ne saura jamais précisément comment à été faite la stratification des ?26 centres nord et sud-américaians et européens.

    En d?autres termes, on pourrait montrer des différences analogues entre deux placébos, surtout si on arrête quand le résultat nous plaît! Or pour une population considérable (près de 18 000 patients), la significativité est ?limite? (2%), la même que le nombre de morts de cancers en plus dans le groupe placebo.
    Or elle n?est pas seulement dûe au hasard, car elle a été gelée au moment opportun!
    Il ne s?agit pas d?une étude scientifique, il s?agit d?une démarche marketing, à grand spectacle.

    Mais il est clair que ce n?est pas là la préoccupation du sponsor: Il faut vite diffuser la ?bonne nouvelle?, parce qu?après, c?est parti, ?tout le monde y voudra du Crestor? et les mauvais médecins qui lisent vos tribunes seront les premiers à montrer qu?ils sont à la pointe du progrès! Avant d?arrêter le mouvement, la fortune d?ASTRA sera faite, et on pourra compter les morts!
    Rassurez-vous, mon cher confrère, vous trouverez des dizaines de professeurs de facultés pour vous soutenir, mon opinion est largement minoritaire et ces gens là ont les moyens d?imposer ce qui doit devenir la vérité.
    Bonne continuation.

    Dr Yvon GOUEL
    http://www.cardioblog.fr

  10. JD Flaysakier dit :

     REPONSE :

     

    La règle voudrait que ce qui relève de l’attaque personnelle et qui plus est anonyme n’ait pas sa place ici.

     

    Mais je trouve que, de temps en temps, montrer la médiocrité a un effet de rappel vaccinal !

    De plus mon courageux anonyme a mal lu le billet et l’étude, car les gens concernés étaient beaucoup, mais alors beaucoup moins gros que moi !

    Et je signale à ce sympathique correspondant anonyme que le mot « tort » s’écrit avec un T.

    Mais les auteurs de lettres anonymes sont bien connus pour ne pas toujours maîtriser l’orthographe.

  11. Anonyme dit :

    vu votre morphotype et votre surpoids, vous auriez donc bien tord de ne pas vous mettre sous rosuvastatine, vu les critères de la population testée !

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